Medizinische Gutachten
Fallbearbeitung
Inhalt
- Zusammenwirken von Arzt und Versicherer: Aufgaben und Kompetenzen
- Fallabschluss ohne externes Gutachten
- Zeitliche Untersuchungsdauer einer interdisziplinären Begutachtung
- Neuer Experte für Verlaufsbegutachtung
- Weitere Abklärungen / Zeitraum der Untersuchung
- Anforderungen an ein psychiatrisches Gutachten
- Ermessensspielraum eines psychiatrischen Gutachters
- Bedeutung testmässiges Erfassen der Psychopathologie im Vergleich zur klinischen Untersuchung
- Fremdanamnestische Auskünfte
- Fachrichtung (Neurologie)
- Beurteilungskompetenz von Rheumatologen bei psychosomatischen Beschwerdebild
- Sprachkenntnisse
- Teilnahme einer Drittperson an der Begutachtung
- Pauschales Vorbringen, ergänzende Berichte einzuholen
Zusammenwirken von Arzt und Versicherer: Aufgaben und Kompetenzen
Urteil vom 8C_474/2009 vom 7.1.2010 (Volltext): Zusammenfassung
Medizinische Abklärungen sind nach bestem ärztlichen Wissen und Gewissen vorzunehmen. Der Bericht ist sachlich und neutral abzufassen.
Das Bundesgericht hat sich zum Zusammenwirken von Arzt und Versicherer dahingehend geäussert, dass die Erhebung des medizinischen Befundes der hiefür erforderlichen Sachkenntnisse wegen rechtsprechungsgemäss Aufgabe des Arztes und nicht des Versicherers ist, der die Angaben des Mediziners dazu würdigt.
Dass sich der Versicherer an die medizinischen Angaben des Arztes zu halten hat, ändert nichts daran, dass die Beurteilung des gesetzlichen Leistungsanspruches letztlich Sache der Versicherers und nicht des Mediziners ist.
Im Gegenzug hat sich der Versicherer insofern an Grenzen zu halten, als dass das medizinische Wissens für die Leistungsbeurteilung einen sehr hohen Stellenwert hat.
Gelangt der Versicherer im Rahmen der freien Beweiswürdigung zur Auffassung, es lägen keine schlüssigen medizinischen Angaben vor, bedingt dies regelmässig Aktenergänzungen in medizinischer Hinsicht. Dagegen ist es nicht zulässig, dass er die massgebenden Gesichtspunkte ausser Acht lässt und, anstelle der medizinischen Befunderhebung, anderen Motiven und Umständen den Vorzug gibt.
Fallabschluss ohne externes Gutachten
Urteil 8C_496/2010 vom 5.11.2010 (Volltext)
5.3 ... Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f.).
Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen mittels unabhängiger Begutachtung vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 in fine S. 470 mit Hinweis; in Plädoyer 2/2010 S. 54 zusammengefasstes Urteil 8C_439/2009 vom 25. November 2009 E. 4.4).
Zeitliche Untersuchungsdauer einer interdisziplinären Begutachtung
Urteil 8C_953/2010 vom 29.4.2011 (Volltext)
Nicht die Dauer der Untersuchung ist massgebend, sofern der zeitliche Aufwand der Fragestellung und der zu beurteilenden Pathologie angemessen ist.
5.4 Nicht stichhaltig ist der Einwand des Versicherten, die Schlussfolgerungen des Gutachtens des Instituts Y. seien das Ergebnis nur einer eintägigen Untersuchung, wobei für die psychiatrische Begutachtung nur ein Drittel der Zeit verblieben sei; derartige Untersuchungen könnten seriös nur im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einer psychiatrischen Klinik erfolgen. Grundsätzlich ist nicht die Dauer der Untersuchung massgebend, sofern der zeitliche Aufwand der Fragestellung und der zu beurteilenden Pathologie angemessen ist (Urteil 9C_811/2010 vom 16. Februar 2011 E. 4.2.1). Für die Annahme, die Begutachtung des Instituts Y. sei diesbezüglich unzureichend, liegen keine Anhaltspunkte vor. Aus den beiden Berichten des Dr. med. H. geht nicht nachvollziehbar hervor, weshalb eine schlüssige Beurteilung des psychischen Zustandes des Versicherten nur im Rahmen einer stationären Abklärung möglich sein soll.
Neuer Experte für Verlaufsbegutachtung
Urteil 9C_742/2010 vom 6.1.2011 (Volltext)
4.1 ...Weil ein Gutachten nur beweistauglich ist, wenn darin aus neutraler Sicht die rechtsrelevanten Tatsachen dargelegt werden (vgl. Urteil 9C_391/2010 vom 19. Juli 2010 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 127 V 294 E. 51 S. 299), spricht nichts dagegen, einen neuen Experten mit der Verlaufsbegutachtung zu beauftragen, selbst wenn der ursprüngliche Gutachter weiterhin verfügbar wäre. Indes ist unter Würdigung der gesamten Aktenlage einlässlich zu prüfen, ob eine geänderte (neue) ärztliche Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit bloss eine Neubeurteilung oder aber Ausdruck tatsächlich geänderter Verhältnisse ist (SVR 1996 IV Nr. 70 S. 203 E. 3b).
Weitere Abklärungen / Zeitraum der Untersuchung
Urteil 8C_1056/2010 vom 29.6.2011 (Volltext)
4.3 Es ist der Einschätzung der Gutachter zu überlassen, ob weitere Abklärungen angezeigt sind, und es lässt sich kein genereller Zeitrahmen für eine Untersuchung definieren (Urteile I 58/06 vom 13. Juni 2006 E. 2.2; I 1094/06 vom 14. November 2007 E. 3.1.1; vgl. auch Andreas Traub, Neues aus den sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts: Zum Beweiswert psychiatrischer Gutachten unter dem Aspekt der Untersuchungsdauer, SZS 2008 S. 393 f.).
Anforderungen an ein psychiatrisches Gutachten
Urteil I 58/06 vom 13.6.2006 (Volltext)
2.1 Die Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer Störungen (publiziert als Anhang 8 bei Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 111 ff.) stellen gemäss Ziffer I.2. blosse Handlungsempfehlungen dar und haben keinen rechtlich verbindlichen Charakter. Daher ist ein psychiatrisches Gutachten nicht schon dann als unzulänglich zu betrachten, wenn der Sachverständige von diesen Leitlinien abweicht.
2.2 Der Zeitaufwand für eine psychiatrische Untersuchung schwankt in weiten Grenzen, je nach Fragestellung und zu beurteilender Psychopathologie. Die Diagnose einer Demenz oder einer akuten schizophrenen Psychose ist bei deutlicher Ausprägung der Symptomatik häufig rasch möglich, während ein sehr hoher Zeitaufwand erforderlich sein kann, um den Verdacht auf eine Simulation einer psychischen Störung zu klären, eine schwierige Persönlichkeitspathologie zu erhellen oder problematische Zusammenhangsfragen zwischen traumatischen äusseren Ereignissen und nachfolgender Symptomatik zu erörtern. Daher lässt sich ein genereller Zeitrahmen für eine Untersuchung nicht verbindlich angeben (Klaus Foerster/Peter Winckler, Forensich-psychiatrische Untersuchung, in: Venzlaff/Foester [Hrsg.], Psychiatrische Begutachtung, München 2004, S. 18; vgl. auch Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer Störungen, a.a.O., S. 116, Ziffer IV.4.). Die anlässlich der Exploration des Versicherten durch den psychiatrischen Experten des ABI erhobenen Befunde (Gutachten vom 29. April 2004) stimmen im Wesentlichen mit den im psychosomatischen Konsilium der Rehaklinik X. vom 3. September 2003 aufgeführten überein. Es lagen weder eine posttraumatische (psychotraumatologische) Belastungsstörung vor noch schwere depressive Verstimmungen. Die Angstzustände und -träume im Zusammenhang mit dem Verkehrsunfall liessen nicht auf eine als schwerwiegend zu bezeichnende Psychopathologie schliessen, zumal der Explorand weiterhin Auto fuhr. Bei dieser Ausgangslage liess sich die psychiatrische Begutachtung des ABI ohne eine zweite Untersuchung verantworten.
2.3 Fremdanamestische Abklärungen sind bei der psychiatrischen Begutachtung nicht unerlässlich. Eine Fremdanamnese kann zwar eine zentrale Erfahrungsquelle für den Arzt darstellen, allerdings muss sich der medizinische Sachverständige von entsprechenden Erhebungen einen wesentlichen Erfahrungsgewinn versprechen können. Die Art der Begutachtung und insbesondere ihr Umfang können nicht losgelöst vom konkreten Fall bestimmt werden, sondern müssen in Zusammenhang mit der Fragestellung und vom Krankheitsbild her gesehen werden (Urteil Z. vom 14. September 2001 [6P.40/2001] Erw. 4d/bb mit Hinweisen auf die medizinische Literatur; vgl. auch Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer Störungen, a.a.O., S. 117, Ziff. IV.6.). Vorliegend konnte der psychiatrische Gutachter des ABI auf umfangreiche medizinische Unterlagen, insbesondere das psychosomatische Konsilium der Rehaklinik X., zurückgreifen. Nachdem die subjektiven Angaben des Beschwerdeführers stets kohärent waren, drängten sich weitere fremdanamnestische Abklärungen (insbesondere Befragung von Angehörigen) nicht auf. Somit ist das Gutachten des ABI auch in dieser Hinsicht klar und nachvollziehbar.
Andere Einschätzungen der behandelnen Ärzte bleiben unberücksichtigt, ausser es handelt sich um objektiv feststellbare Gesichtspunkte, welche in der Begutachtung unerkannt blieben.
5 ...Die psychiatrische Exploration kann von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen und eröffnet dem begutachtenden Psychiater deshalb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respektieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist. Daher und unter Beachtung der Divergenz von medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag (BGE 124 I 170 E. 4 S. 175) kann es nicht angehen, eine medizinische Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten. Anders verhält es sich hingegen, wenn die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte vorbringen, welche im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung unerkannt geblieben und geeignet sind, zu einer abweichenden Beurteilung zu führen (Urteile 8C_694/2008 E. 5.1 und I 51/06 vom 19. September 2006 E. 3.1.2).
Bedeutung testmässiges Erfassen der Psychopathologie im Vergleich zur klinischen Untersuchung
Urteil 9C_391/2010 vom 19.7.2010 (Volltext)
3.2.1 Das kantonale Gericht hat insbesondere zutreffend erwogen, dass einem testmässigen Erfassen der Psychopathologie im Rahmen der psychiatrischen Exploration generell nur ergänzende Funktion beigemessen werden kann, während die klinische Untersuchung mit Anamneseerhebung, Symptomerfassung und Verhaltensbeobachtung ausschlaggebend bleibt (Urteile 9C_305/2009 vom 26. Juni 2009 E. 3.4.1 und 9C_458/2008 vom 23. September 2008 E. 4.2, je mit Hinweisen). ...
Fremdanamnestische Auskünfte
Urteil 9C_65/2012 vom 28.2.2012 (Volltext)
4.3. ... Weiter musste sich der Gutachter nicht mit anderen Ärzten in Verbindung setzen, liegt doch das Einholen fremdanamnestischer Auskünfte in seinem Ermessensspielraum (Urteile 9C_762/2010 vom 19. Oktober 2010 E. 3.1; 9C_482/2010 vom 21. September 2010 E. 4.1).
Urteil 9C_482/2010 vom 21.9.2010 (Volltext): Fremdanamnese bei psychischen Beschwerden
4.1 ... Bei psychischen Störungen ist eine Fremdanamnese ebenso wie (schriftliche oder mündliche) Auskünfte des behandelnden Arztes (Urteile 9C_744/2009 vom 15. Dezember 2009 E. 7.4 und 9C_24/2008 vom 27. Mai E. 2.3.2) häufig wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich (Urteil I 305/06 vom 22. Mai 2007 E. 3.2; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 58/06 vom 13. Juni 2006 E. 2.3).
4.1.1 Die Notwendigkeit einer Fremdanamnese wird damit begründet, die Beschwerdeführerin habe über bestimmte Lebensabschnitte nicht offen Auskunft gegeben. Die früheren Lebensumstände dürften komplex oder schwierig gewesen sein, wie der Gerichtsgutachter selber festgehalten habe. Aufgrund der Akten habe der dringende Verdacht bestanden, dass es in ihrem Leben belastende Konfliktsituationen gegeben habe. Dem hätte im Rahmen der Begutachtung durch Einholung fremdanamnestischer Auskünfte, insbesondere bei der behandelnden Psychotherapeutin, nachgegangen werden müssen.
Keine Federführung der Neurologie, wenn keine neurologischen Ausfälle bestehen.
3.2 ... Es wäre zudem zu erwarten gewesen, dass sich Prof. Dr. med. S. für ergänzende Untersuchungen ausgesprochen hätte, wenn mit einem relevanten neurologischen Befund zu rechnen gewesen wäre. Zu weiteren Abklärungen besteht umso weniger Anlass, als Prof. Dr. med. S. an der Diagnose eines myofaszialen Syndroms und damit an einem weichteilrheumatischen Beschwerdebild festhält und in der Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf den vorliegenden Fall der Auffassung der SUVA beipflichtet, wonach es nicht Sache des Neurologen sein kann, federführend eine Symptomatik zu beurteilen, wenn keine neurologischen Ausfälle bestehen.
Urteil U 424/04 vom 5. Oktober 2005 (Volltext)
Keine Anhaltspunkte für neurologische Defizite: Es ist kein neurologisches Gutachten notwendig.
5. Entgegen dem Einwand der Beschwerdeführerin verletzte die Beschwerdegegnerin die Offizialmaxime nicht, als sie von der einspracheweise beantragten Einholung eines neurologischen/neuropsychologischen Gutachtens absah, denn zusätzliche medizinische Abklärungen drängten sich zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids nicht auf, nachdem den Akten keine Anhaltspunkte für ein neurologisches Defizit oder neuropsychologische Funktionsstörungen von erheblichem Gewicht zu entnehmen waren. Wie die Vorinstanz zu Recht anführt, war die Beschwerdeführerin bereits im Juli 2001 vom Neurologen Dr. med. S. neurologisch untersucht worden, welcher "kein signifikantes Zervikalsyndrom" eruieren konnte und eine primäre Entstehung der Kopfschmerzen im Rahmen eines zervikozephalen Syndroms nach erlittenem HWS-Distorsionstrauma bei ansonsten unauffälligem Neurostatus nur als "möglich" bezeichnete (Bericht vom 28. August 2001). Auch im Bericht der Rehabilitationsklinik Z. vom 22. Mai 2002 wurden Ausführungen zum Neurostatus gemacht. In diesem Zusammenhang ist zudem die konsiliarische Untersuchung der Beschwerdeführerin am 15. Mai 2003 durch Prof. Dr. med. R. in der Schmerzsprechstunde der Klinik Q zu nennen. Nachdem durch diese Spezialisten keine relevanten neurologischen Befunde erhoben wurden, ist vorliegend zu Recht von einer neurologischen Begutachtung abgesehen worden.
Beurteilungskompetenz von Rheumatologen bei psychosomatischen Beschwerdebild
Urteil I 046/04 vom 2.2.2005 (Volltext)
2.1. … So gibt die Rheumatologin Dr. W. an, bei fortdauernder Therapieresistenz sei differentialdiagnostisch an ein psychosomatisch überlagertes Schmerzsyndrom bzw. an eine pathologische Schmerzverarbeitung zu denken (Berichte vom 12. Dezember 1997 und 15. Juni 1998); auch im rheumatologischen Konsilium zum Gutachten der Begutachtungsstelle X. ist die Rede von einer psychischen Problematik. Solche Feststellungen bedeuten nicht von vornherein, dass der jeweilige Mediziner somatischer Fachrichtung seine fachliche Kompetenz überschritten hätte und der Beweiswert des fraglichen Dokuments deswegen a priori vermindert wäre. Da rheumatologische Schmerzzustände oftmals kaum von symptomgleichenpsychosomatischen Beschwerdebildern abzugrenzen sind, kommt dem Rheumatologen auch in Bezug auf Letztere durchaus eine beschränkte Beurteilungskompetenz zu (Urteil G. vom 28. Dezember 2004, I 704/03, Erw. 4.1.1). Die zitierten Ärzte haben die Grenzen ihrer Beurteilungszuständigkeit mithin nicht überschritten.
Sprachkenntnisse
Urteil I 58/06 vom 13.6.2006 (Volltext): Begutachtung in der Muttersprache
2.4 Einzuräumen ist, dass der neurologische Experte des ABI erwähnt, aus sprachlichen Gründen sei die Evaluation von Sensibilitätsstörungen erschwert gewesen. Dennoch war es ihm unbestrittenermassen möglich, eine zuverlässige fachmedizinische Beurteilung abzugeben. Davon ist auch in Bezug auf die psychiatrische Begutachtung des ABI auszugehen. Die Befunde und Ergebnisse der spezialärztlichen Untersuchungen sind multidisziplinär diskutiert worden. Es finden sich im Gutachten des ABI vom 29. April 2004 keine Anhaltspunkte, dass der psychiatrische Experte wegen Verständigungsschwierigkeiten Fragen offen lassen musste oder hinsichtlich der Befunde sowie Schlussfolgerungen Unsicherheiten bestanden. Der Beschwerdeführer legt denn auch mit der - erstmals in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten - Rüge, es hätte ein Dolmetscher beigezogen werden müssen, nicht dar, inwiefern ihn der Gutachter missverstanden haben soll.
Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wonach es grundsätzlich Sache des Versicherten ist, rechtzeitig einen Antrag bei der Verwaltung oder allenfalls beim Gericht zu stellen, die Durchführung medizinischer Abklärungen habe in seiner Muttersprache zu erfolgen (Urteile Y. vom 23. November 1999 [I 542/99] Erw. 5 und S. vom 8. März 1999 [I 222/98] Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Urteil I 451/00 vom 30.12.2003 (Volltext): Notwendigkeit eines Dolmetschers
Erw. 2.3.1 Der Bericht vom 17. November 1997 genügt insbesondere im Lichte der Rechtsprechung zur Bedeutung psychosozialer und soziokultureller Faktoren für die Invalidität (vgl. dazu BGE 127 V 294) den an ein Gutachten gestellten Anforderungen nicht. Es findet keine vertiefte Auseinandersetzung mit dem geklagten Leiden statt. Namentlich wird nicht begründet, weshalb die diagnostizierten Depressionen keinen Krankheitswert haben und sich nicht auf die Erwerbsfähigkeit auswirken.
Erw. 2.3.2 Auch aus folgenden Gründen kann nicht auf den Bericht vom 17. November 1997 abgestellt werden. Im Rahmen von psychiatrischen Abklärungen kommt der bestmöglichen Verständigung zwischen Gutachter und versicherter Person besonderes Gewicht zu. Eine gute Exploration setzt auf beiden Seiten vertiefte Sprachkenntnisse voraus.
Ist der Gutachter der Sprache des Exploranden nicht mächtig, erscheint es medizinisch und sachlich geboten, dass er eine Übersetzungshilfe beizieht (Urteil L. vom 25. Juli 2003[I 642/01] Erw. 3.1).
Es steht fest, dass der psychiatrische Konsiliararzt der Sprache der Explorandin nicht mächtig war. Bei der Begutachtung fungierte zwar der Ehemann als Dolmetscher. Gemäss Dr. med. M. fiel es ihm indessen etwas schwer, die an sie gerichteten Fragen zu übersetzen. Es kommt dazu, dass aufgrund der Dominanz des Ehemannes - die Beschwerdeführerin bezeichnete sich gegenüber dem Experten als total von ihm abhängig - eine die Untersuchung verfälschende Beeinflussung der Explorandin nicht auszuschliessenist.
Erw. 2.4 Psychischer Gesundheitszustand und psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit können somit nicht als genügend abgeklärt gelten. Die IV-Stelle wird daher nochmals eine psychiatrische Begutachtung in der Muttersprache der Beschwerdeführerin oder unter Beizug eines Übersetzers durchzuführen haben. Nach allfälligen weiteren Abklärungen wird sie über den Anspruch auf eine Invalidenrente oder Massnahmen beruflicher Art neu verfügen.
Teilnahme einer Drittperson an der Begutachtung
Urteil I 42/06 vom 26.6.2007 (Volltext)
Der Parteivertreter hat keinen Anspruch darauf, an einer durch einen Sachverständigen durchgeführten Begutachtung teilzunehmen (E. 4.3). Es muss dem Gutachter überlassen bleiben, im Einzelfall zu entscheiden, ob die Teilnahme eine Drittperson bei der Begutachtung als notwendig erscheint (E. 4.5). Die Weigerung, bei einer angeordneten Untersuchung ohne Drittperson zu erscheinen, stellt eine Verletzung der Mitwirkungspflicht dar (E. 4.7).
Pauschales Vorbringen, ergänzende Berichte einzuholen
Urteil 8C_738/2011 vom 3.2.2012 (Volltext)
5.3 ...Vielmehr ist von weiteren medizinischen Abklärungen abzusehen, da hievon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 137 V 64 E. 5.2 S. 69, 136 I 229 E. 5.3 S. 236).