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Rückfall bestehender Krankheit; bei Stellenantritt volle Arbeitsfähigkeit

Urteil 4A_631/2016 vom 21.04.2017 (Volltext)

 

Sachverhalt:

  • Bereits vor Stellenantritt leidet der Versicherte an einer schizoaffektiven Störung mit früheren Behandlungen und Arbeitsunfähigkeiten. Beim Stellenantritt beim Versicherungsnehmer ist der Versicherte jedoch 100 % arbeitsfähig. Es folgt eine Arbeitsunfähigkeit beim Versicherungsnehmer auf Grund der bekannten Diagnose.

Resultat: 

  • Da nach dem klaren Sinn der allgemeinen Bedingungen nicht die Krankheit als solche, sondern die Arbeitsunfähigkeit (soweit sie krankheitsbedingt ist) das versicherte Risiko darstellt, liegt keine Rückwärtsversicherung vor. Dass sich das versicherte Risiko zuvor bereits einmal verwirklicht hatte, ändert nichts.

Auszug aus den Allgemeinen Bedinungen (AB):

  • "Krankheiten und Unfälle, welche bei Beginn des Vertrages oder bei Arbeitsantritt (nach Beginn des Vertrages) bereits eine ganze oder teilweise Arbeitsunfähigkeit bewirken, bleiben von der Versicherung ausgeschlossen, bis die versicherte Person ihre Arbeitsfähigkeit vollständig wieder erlangt hat. Die Arbeitsaufnahme beim Versicherungsnehmer im Rahmen des arbeitsvertraglich vereinbarten Beschäftigungspensums gilt nur dann als vollständige Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, wenn dieses Beschäftigungspensum 100% beträgt und die versicherte Person mindestens während 20 Tagen ohne Unterbruch voll arbeitsfähig ist." 

Aus dem Urteil:

 

2.3.1. Nach dieser Bestimmung ist das befürchtete Ereignis nicht die Erkrankung als solche, die zu einer Arbeitsunfähigkeit führt, sondern der während der Vertragsgeltung eintretende krankheitsbedingte Verlust der vollen Arbeitsfähigkeit, unabhängig davon, wann die Krankheit aufgetreten ist und ob sie früher bereits einmal die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt hat. Dieses Risiko ist, da es Rückfälle einschliesst, höher als dasjenige, dass eine gesunde Person nach Arbeitsantritt erkrankt und infolge der Krankheit erstmals arbeitsunfähig wird. Das bedeutet aber lediglich, dass für die Berechnung der Eintrittswahrscheinlichkeit und die Festsetzung der Prämien für beide Fälle nicht dieselben statistischen Grundlagen verwendet werden können. Da nach dem klaren Sinn von Art. 4 Ziff. 2 lit. a AB nicht die Krankheit als solche, sondern die Arbeitsunfähigkeit (soweit sie krankheitsbedingt ist) das versicherte Risiko darstellt, liegt keine Rückwärtsversicherung vor.

 

2.3.2. Dass sich das versicherte Risiko zuvor bereits einmal verwirklicht hatte, ändert nichts. Der Beschwerdeführer leitet seinen Anspruch aus einer behaupteten erneuten Arbeitsunfähigkeit ab 9. Mai 2014 ab. Für einen Deckungsausschluss wird nach Art. 4 Ziffer. 2 lit. a AB vorausgesetzt, dass die Krankheit bei Arbeitsantritt bereits eine ganze oder teilweise Arbeitsunfähigkeit bewirkt hat, dass also der Beschwerdeführer am 7. April 2014 (zumindest teilweise) arbeitsunfähig war. Das befürchtete Ereignis, der krankheitsbedingte Verlust einer zuvor gegebenen vollen Arbeitsfähigkeit, war bei Arbeitseintritt am 7. April 2014 (trotz der Rückfallgefährdung) zukünftig und ungewiss. Art. 9 VVG ist daher nicht anwendbar.

 

2.4. Die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Taggelder hat, ist damit nicht geklärt, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht nicht nur mit Blick auf Art. 9 VVG bestritten hat. Auf diese Vorbringen ist die Vorinstanz aber nicht eingegangen. Die Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen, der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Da der Beschwerdeführer vor Bundesgericht im wesentlichen Punkt obsiegt, wird die Beschwerdegegnerin kosten- und entschädigungspflichtig.