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Arbeitsunfähigkeit / Beweis der Arbeitsunfähigkeit

Definitionen der Arbeitsunfähigkeit

Krankentaggeldversicherung gemäss VVG

 

Definition gemäss AVB; in der Regel gemäss Art. 6 ATSG.

 

Leistungsanspruch gemäss AVB; in der Regel ab mind. 25 % Arbeitsunfähigkeit.

Krankentaggeldversicherung gemäss KVG

 

Art. 72 Abs. 2 KVG verweist auf Art. 6 ATSG.

 

Leistungsanspruch ab einer Arbeitsunfähigkeit von mind. 50 % (Art. 72 Abs. 2 KVG).

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Behauptete Arbeitsunfähigkeit erfordert Beweismass der vollen Überzeugung

Urteil 4A_144/2021 vom 13.09.2021 E. 5.2 (Volltext) : Krankentaggeld gemäss VVG

 

Für die behauptete Arbeitsunfähigkeit gilt nicht das reduzierte Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, sondern das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (Urteil 4A_117/2021 vom 31. August 2021 E. 3.3.1, zur Publikation vorgesehen). 

Urteil 4A_117/2021 vom 31.08.2021 E. 3.3.1 (Volltext): Definition der vollen Überzeugung

 

Der Beweis gilt als erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen.

Arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit

Urteil 4D_7/2021 vom 12.04.2021 (Volltext)

 

Sachverhalt:

  • Der Versicherte kündigt bei seinem Arbeitgeber per 30.11.2019.
  • Der Versicherte macht eine Arbeitsunfähigkeit vom 14.06. bis 30.11.2019 geltend.
  • Per 01.09.2019 stellt der Krankentaggeldversicherer die Taggeldzahlungen mit der Begründung, ab diesem Datum sei die Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich arbeitsplatzbezogen und nicht mehr medizinisch gewesen, zu Unrecht ein.

Beweis Versicherter einer Arbeitsunfähigkeit vor Beendigung Anstellung nicht erbracht

Urteil 4A_587/2017 vom 04.12.2017 (Volltext): Keine Leistungspflicht des Versicherers

 

Sachverhalt:

  • Kündung durch Arbeitgeber am 18.03.2016 mit sofortiger Freistellung
  • Zudem fristlose Kündigung per 21.03.2016
  • Forderung des Versicherten auf Krankentaggeld ab 19.04.2016

3.2. ... Diese nachvollziehbare Beweiswürdigung kann der Versicherte nicht dadurch als willkürlich ausweisen, dass er ihr seine eigene Sicht der Dinge entgegensetzt und rügt, die Vorinstanz habe vollumfänglich auf die Aussagen des ehemaligen Arbeitgebers abgestellt, obwohl diese "nicht über alle Zweifel erhaben" gewesen seien. Dass das Arbeitsunfähigkeitszeugnis von Dr. med. C. im Wesentlichen auf seinen Äusserungen beruhte und seine Arbeitsunfähigkeit rückwirkend attestierte, stellt der Beschwerdeführer nicht in Frage; ebensowenig gelingt es ihm, den Widerspruch zu seinem tatsächlichen Erscheinen zur Arbeit auszuräumen. Wenn die Vorinstanz diesen Umständen entscheidende Bedeutung zumass, ist dies jedenfalls nicht unhaltbar. ...

Taggeld-Einstellung obwohl sich der Versicherte weiterhin arbeitsunfähig fühlt

Urteil 4A_66/2017 vom 14.07.2017 (Volltext): Beweislast der Arbeitsunfähigkeit trägt der Versicherte

 

Sachverhalt:

  • Taggeld-Anspruch auf Grund ausgewiesener psychisch bedingter Arbeitsunfähigkeit
  • Gemäss Parteigutachten des Versicherers Wiedererlangung 100 % Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit 
  • Kündigung durch den Arbeitgeber
  • Nach Ablauf der Übergangsfrist Einstellung der Taggelder

3.2. ..., trägt doch der Versicherte die Beweislast sowohl für den Eintritt des Versicherungsfalls als auch für den Umfang des Anspruchs. Entsprechend hat er zu beweisen, dass er (weiterhin) Anspruch auf Taggelder hat, was u.a. voraussetzt, dass er nach wie vor arbeitsunfähig ist. Dagegen kann der Krankentaggeldversicherer den Gegenbeweis antreten, etwa indem sie die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit nachweist; um einen von ihr zu erbringenden Hauptbeweis handelt es sich dabei aber nicht. Die Folgen der Beweislosigkeit bezüglich Arbeitsunfähigkeit trägt der Beschwerdegegner, wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht. Diese Beweislastverteilung ändert sich auch nicht dadurch, dass der Krankentaggeldversicheer zunächst Taggeldleistungen erbrachte (BGE 141 III 241 E. 3.1 S. 243).

Wegfall einer Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeit

Urteil 4A_246/2015 vom 17.08.2015 (Volltext): Einstellung der Taggelder / Beweislast Versicherter

 

Sachverhalt:

  • Krankmeldung und anschliessende Kündigung. Versicherer bezahlt Krankentaggelder. Nach Vorliegen eines psychiatrischen Gutachten: Einstellung der Taggeld-Zahlungen. Begründung: Keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeit.

2.2. Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil 4A_25/2015 vom 29. Mai 2015 E. 3.1, zur Publikation vorgesehen).

 

Daran ändert nichts, dass die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat (BGE 141 lll 241 E. 3.1). Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Beweislast. Die Vorinstanz erachtete weder die Arbeitsfähigkeit noch die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdegegnerin als bewiesen. In diesem Fall der festgestellten Beweislosigkeit trägt die Beschwerdegegnerin als versicherte Person die Beweislast, was zur Abweisung ihrer Klage führt. Die Rüge der bundesrechtswidrigen Beweislastverteilung erweist sich damit als begründet.