Hauptinhalt

Koordination UVG / UVG - Verhältnis zu anderen Versicherern - Kompetenzkonflikt

Grundsätze

Leistungspflicht der Versicherer

Art. 77 UVG

 

1 Bei Berufsunfällen erbringt derjenige Versicherer die Leistungen, bei dem die Versicherung zur Zeit des Unfalles bestanden hat. Bei Berufskrankheiten ist der Versicherer zu Leistungen verpflichtet, bei dem die Versicherung bestanden hat, als der Versicherte zuletzt durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten oder durch berufliche Tätigkeiten gefährdet war.

 

2 Bei Nichtberufsunfällen erbringt derjenige Versicherer die Leistungen, bei dem der Verunfallte zuletzt auch gegen Berufsunfälle versichert war.

 

3 Der Bundesrat ordnet die Leistungspflicht und das Zusammenwirken der Versicherer:

 

a. für Versicherte, die von verschiedenen Arbeitgebern beschäftigt werden;

 

b. bei einem erneuten Unfall, namentlich wenn er zum Verlust paariger Organe oder zu anderen Änderungen des Invaliditätsgrades führt;

 

c. beim Tode beider Elternteile;

 

d. bei Berufskrankheiten, die in mehreren, bei verschiedenen Versicherern versicherten Betrieben verursacht wurden.

Streitigkeiten

Art. 78a UVG

 

Bei geldwerten Streitigkeiten zwischen Versicherern erlässt das Bundesamt für Gesundheit eine Verfügung.

Urteil 8C_199/2019 vom 07.11.2019 E. 3.1 (Volltext): Anwendungsfälle

 

Gemäss Art. 78a UVG erlässt das BAG bei geldwerten Streitigkeiten zwischen Versicherern eine Verfügung. Diese bundesamtliche Verfügungszuständigkeit und der damit verbundene Rechtsweg kommen in all jenen geldwerten Streitigkeiten zum Tragen, in denen ein Unfallversicherer, der gegenüber dem anderen Unfallversicherer keine Weisungsbefugnis besitzt, an das BAG gelangt, damit dieses über die streitige Zuständigkeit entscheide. Das trifft namentlich

  • im Falle eines negativen Kompetenzkonflikts zwischen zwei Versicherern über die Leistungspflicht bezüglich eines Schadensereignisses zu,
  • aber auch dann, wenn ein Versicherer von einem anderen Versicherer Rückerstattung von gegenüber dem Versicherten erbrachten Leistungen verlangt.  

Analoge Rechtsprechung: Urteil 8C_670/2018 vom 20.12.2018 E. 2.2

Urteil 8C_886/2013 (BGE 140 V 321) vom 06.06.2014 (Volltext) 

 

Art. 89 Abs. 1, Abs. 2 lit. a und d, Art. 93 Abs. 1 BGG; Art. 62 Abs. 1bis ATSG; Art. 78a UVG; Legitimation des Bundesamtes für Gesundheit zur Anfechtung eines Rückweisungsentscheids des Bundesverwaltungsgerichts betreffend einen Kompetenzkonflikt zwischen Versicherern.

 

Offengelassen, ob das Bundesamt für Gesundheit in seiner Eigenschaft als justizielle Administrativbehörde zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen einen Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts über geldwerte Streitigkeiten zwischen Versicherern legitimiert ist (E. 2). Dem Bundesamt, welches als Aufsichtsbehörde gemäss Art. 78a UVG eine Verfügung erlässt, entsteht durch einen Rückweisungsentscheid des Bundesverwaltungsgerichts kein nicht wieder gutzumachender Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG (E. 3). 

Leistungspflicht bei Versicherten mit mehreren Arbeitgebern

Berufsunfall

Art. 99 Abs. 1 UVV

 

Erleidet ein Versicherter, der bei mehreren Arbeitgebern beschäftigt ist, einen Berufsunfall, so ist der Versicherer desjenigen Arbeitgebers leistungspflichtig, in dessen Dienst der Versicherte verunfallt ist.

Nichtberufsunfall

Art. 99 Abs. 2 UVV

 

Bei Nichtberufsunfällen ist der Versicherer desjenigen Arbeitgebers leistungspflichtig, bei dem der Versicherte vor dem Unfall zuletzt tätig und für Nichtberufsunfälle versichert war.

 

Die anderen Versicherer, bei denen Nichtberufsunfälle ebenfalls gedeckt sind, müssen dem leistungspflichtigen Versicherer einen Anteil an einer allfälligen Rente, Integritätsentschädigung oder Hilflosenentschädigung auf dessen Begehren hin zurückerstatten.

 

Der Anteil richtet sich nach dem Verhältnis des bei ihnen versicherten Verdienstes zum gesamten versicherten Verdienst.

Beispiel gemäss Ad-Hoc-Empfehlung 01/2017 Ziff. 2.4.2:

  • Arbeitgeber A / Lohnsumme CHF 30'000.00 / UVG-Versicherer X / Deckung BU und NBU 
  • Arbeitgeber B / Lohnsumme CHF 25'000.00 / UVG-Versicherer Y / Deckung BU und NBU 
  • Arbeitgeber C / Lohnsumme CHF   5'000.00 / UVG-Versicherer Z / Deckung nur BU

Es werden Leistungen über insgesamt Fr. 500'000 erbracht, bestehend aus  Fr. 300'000 Rente, Fr. 150'000 Taggelder und Fr. 50'000 Heilungskosten. 

 

Für die Beteiligung der NBU-Versicherer an den Rentenleistungen ist aber das Total des für NBU versicherten Verdienstes massgebend (d. h. Fr. 55'000). Somit ergibt sich folgende Beteiligung: 

  • UVG-Versicherer X: 30/55 von CHF 300'000.00
  • UVG-Versicherer Y: 25/55 von CHF 300'000.00

Kein Ausgleich erfolgt dagegen bei den Taggeldern (hier: Fr. 150'000) und den Heilungskosten (hier: Fr. 50'000). 

Leistungspflicht in strittigen Fällen

Art. 99 Abs. 3 UVV

 

Kann der zuständige Versicherer nicht nach den Absätzen 1 und 2 ermittelt werden, so ist der Versicherer, bei dem der höchste Verdienst versichert ist, zuständig.

Expertensystem zur Zuständigkeit bei Unfällen mit mehreren Arbeitgebern

Zuständigkeit bei mehreren Arbeitgebern

  • Diese Applikation beurteilt, welcher UVG-Versicherer bei mehreren Arbeitgebern für die Bearbeitung des Unfälles zuständig ist.

Urteil 8C_1029/2010 vom 20.04.2011 E. 2.2.3 (Volltext)

 

Wenn somit eine teilzeitbeschäftigte Person, die für mehrere Arbeitgeber tätig ist, auf dem Weg zur Arbeit von weniger als acht Stunden pro Woche einen Unfall erleidet, während sie aufgrund eines anderen Arbeitsverhältnisses von mindestens acht Stunden pro Woche gegen Nichtberufsunfälle versichert ist, wie im Fall der Versicherten, so ist der Unfall nicht als Berufsunfall im Sinn von Art. 7 Abs. 2 UVG zu qualifizieren, sondern als Nichtberufsunfall.

Leistungen bei mehreren Unfallereignissen

Erneuter Unfall bei bestehendem Taggeld

Art. 100 Abs. 1 UVV

 

 Verunfallt ein Versicherter, während aufgrund eines früheren versicherten Unfalles ein Anspruch auf Taggeld besteht, so erbringt der bisher leistungspflichtige Versicherer auch die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach den Artikeln 10 bis 13 UVG sowie die Taggelder für den neuen Unfall.

 

Die beteiligten Versicherer können untereinander von dieser Regelung abweichende Vereinbarungen treffen, namentlich wenn der neue Unfall wesentlich schwerwiegendere Folgen hat als der frühere.

 

Die Leistungspflicht des für den früheren Unfall leistungspflichtigen Versicherers endet, wenn der frühere Unfall für den weiterbestehenden Gesundheitsschaden nicht mehr ursächlich ist.

Erneuter Unfall bei bestehender Behandlung (ohne Taggeld)

Art. 100 Abs. 2 UVV

 

Verunfallt ein Versicherter, während er aufgrund eines früheren versicherten Unfalles in Behandlung nach Artikel 10 UVG steht, ohne dass aufgrund dieses Unfalles ein Anspruch auf Taggeld besteht, so erbringt der für den neuen Unfall leistungspflichtige Versicherer auch die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach den Artikeln 10 bis 13 UVG für die früheren Unfälle.

 

Die Leistungspflicht des für den neuen Unfall leistungspflichtigen Versicherers endet, wenn der neue Unfall für den weiterbestehenden Gesundheitsschaden nicht mehr ursächlich ist.

Rückfall oder Spätfolgen

Art. 100 Abs. 3 UVV

  

Bei einem Rückfall oder bei Spätfolgen aufgrund von mehreren versicherten Unfällen erbringt der für den letzten Unfall leistungspflichtige Versicherer die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach den Artikeln 10 bis 13 UVG sowie die Taggelder.

Der für den letzten Unfall leistungspflichtige Versicherer bringt seine Leistungen nur solange, als zwischen dem von ihm zu verantwortenden Ereignis und den heutigen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.

Keine Rückvergütung in Fällen von Art. 100 Abs. 1 bis 3 UVV

Art. 100 Abs. 4 UVV

 

In den Fällen nach den Absätzen 1 bis 3 sind die anderen Versicherer dem leistungspflichtigen Versicherer nicht zur Vergütung verpflichtet.

Anspruch auf Rente, Integritätsentschädigung oder Hilflosenentschädigung

Art. 100 Abs. 5 UVV

 

5 Entsteht für die Folgen von mehreren Unfällen neu ein Anspruch auf eine Rente, auf eine Integritätsentschädigung oder auf eine Hilflosenentschädigung, so werden diese Leistungen durch den für den letzten Unfall leistungspflichtigen Versicherer ausgerichtet.

 

Die beteiligten Versicherer können untereinander von dieser Regelung abweichende Vereinbarungen treffen, namentlich wenn der letzte Unfall wesentlich geringere Folgen hat als die früheren oder der bei dem für den letzten Unfall leistungspflichtigen Versicherer versicherte Verdienst wesentlich tiefer ist als der bei einem anderen Versicherer versicherte Verdienst.

 

Die anderen beteiligten Versicherer vergüten dem leistungspflichtigen Versicherer diese Leistungen, ohne Teuerungszulagen, nach Massgabe der Verursachung; damit ist ihre Leistungspflicht abgegolten.

Erneuter Unfall erhöht Invalidenrente oder Hilflosigkeit  

Art. 100 Abs. 6 UVV

  

Erleidet ein Versicherter, der aus einem früheren Unfall eine Invalidenrente oder eine Hilflosenentschädigung bezieht, einen neuen Unfall und führt dieser zu einer Änderung der Invalidenrente oder des Grades der Hilflosigkeit, so muss der für den zweiten Unfall leistungspflichtige Versicherer die gesamte Invalidenrente oder Hilflosenentschädigung ausrichten.

 

Der für den ersten Unfall leistungspflichtige Versicherer vergütet dem anderen Versicherer den Betrag, der dem Barwert des Rentenanteils, ohne Teuerungszulagen, beziehungsweise des Anteils der Hilflosenentschädigung aus dem ersten Unfall entspricht; damit ist seine Leistungspflicht abgegolten.

BGE 139 V 28 vom 25.1.2013 (Volltext): IV-Grad nach mehreren Unfällen

 

Bei der gesamthaften Neubestimmung des Invaliditätsgrades nach mehreren invalidisierenden Unfällen gelten die Regeln über die Rentenrevision nach Art. 17 ATSG (E. 3.3.1).

 

Daher bilden die nach der erstmaligen Rentenfestsetzung erworbenen, besonderen beruflichen Qualifikationen des Versicherten zu berücksichtigende Anhaltspunkte auf die hypothetische Entwicklung des Valideneinkommens (E. 3.3.3.2 in fine).

Vorleistungspflicht

Art. 102a UVV

 

Können sich mehrere Versicherer nicht einigen, wer von ihnen für Unfallfolgen leistungspflichtig ist, so muss derjenige Versicherer die Leistungen im Sinne von Vorleistungen erbringen, der dem Auftreten der Unfallfolgen in zeitlicher Hinsicht am nächsten ist.

Erläuterungen 2017 zu Art. 102a UVV

 

Häufig ergeben sich im Rahmen eines neuen Unfalles heikle Kausalitätsfragen in Bezug auf die Mitwirkung einer Vorschädigung aus einem oder mehreren früheren Unfällen. Mit der Regelung in Artikel 102a soll gewährleistet werden, dass dem Versicherten wegen Streitigkeiten um die Leistungspflicht zwischen den involvierten Unfallversicherern keine Nachteile erwachsen. Insbesondere soll vermieden werden, dass der Versicherte zu einem Verfahren zur Bestimmung der Zuständigkeit gezwungen wird, wenn zwei oder mehrere Versicherer ihre Zuständigkeit für die fraglichen Unfallfolgen verneinen. Im Aussenverhältnis, d.h. gegenüber dem Versicherten soll derjenige Versicherer Leistungen im Sinne von Vorleistungen erbringen, der dem Auftreten der Unfallfolgen in zeitlicher Hinsicht am nächsten steht.

Einigungsversuch und Verfügungen bei Kompetenzkonflikten

UVG Ad-Hoc Empfehlung 7/87, Ziffer 4.3 (Volltext): Revidiert per 04.2019

 

Bleibt die Leistungspflicht oder wird sie unter den beteiligten Versicherern strittig (insbesondere bei fraglichem Status quo sine/ante), so suchen sie eine Einigung, allenfalls unter Beizug eines gemeinsamen Gutachters.

 
Kommt eine Einigung nicht zustande, empfiehlt sich, in Fällen mit Aufwendungen bis Fr. 50'000 die strittigen Leistungen im Verhältnis des versicherten Verdienstes ohne Präjudiz für etwaige künftige Leistungen aufzuteilen. In den anderen Fällen gilt Folgendes: 

 

Ein Anspruch auf Leistungen nach UVG ist noch offen: 

  • Es wird gegenüber der betroffenen Person eine ablehnende Verfügung erlassen. Diese Verfügung ist auch den anderen Versicherern zu eröffnen (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Die beteiligten Versicherer eröffnen ihre Verfügungen und ihre Einspracheentscheide der betroffenen Person und den anderen Beteiligten möglichst gleichzeitig. Damit wird dem kantonalen Gericht die Möglichkeit gegeben, die Verfahren zu vereinigen und die Leistungspflicht gegenüber der betroffenen Person durch ein Urteil zu entscheiden (zur Legitimation des beteiligten Unfallversicherers).

Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen nach UVG steht fest und nur die Zuständigkeit ist strittig:

  • Es wird geprüft, ob der Fall gestützt auf Art. 78a UVG dem BAG zu unterbreiten ist.
  • Bis zur Klärung der definitiven Zuständigkeit sind Vorleistungen zu erbringen.

Leistungsfälle bis 31. Dezember 2016

Negativer Kompetenzkonflikt

Urteil 8C_816/2009 vom 21.05.2010 E. 4.4 (Volltext)

 

Eine grundsätzliche Unfallkausalität hinsichtlich der bestehenden Schmerzen ist anzunehmen, jedoch eine sichere Zuordnung zum aktuellen Unfall beziehungsweise zu einem früheren Unfall nicht möglich ist, wenn also alternative (Unfall-)Ursachen mit gleicher Wahrscheinlichkeit entweder kausal oder nicht kausal sind. In diesem Fall sind die Folgen der Beweislosigkeit (betreffend den Kausalzusammenhang zum einen oder andern Ereignis) nicht vom Versicherten zu tragen.

 

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat entschieden, die bestehende Rechtslücke in solchen Fällen lasse sich in der Weise füllen, dass entweder Art. 99 Abs. 2 oder Art. 100 Abs. 2 UVV analog angewendet werde.

 

Gemäss Art. 99 Abs. 2 UVV wird derjenige Unfallversicherer als voll leistungspflichtig erachtet, der dem Rückfall in zeitlicher Hinsicht am nächsten steht. Eine Rückerstattungspflicht des früheren Versicherers besteht nur für Unfälle, die zu einer Rentenleistung oder zu einer Integritätsentschädigung geführt haben.

 

Nach Art. 100 Abs. 2 UVV besteht eine Rückerstattungspflicht entsprechend dem Kausalitätsanteil dagegen für sämtliche Leistungen. Welche der Bestimmungen analog anwendbar ist, liess das Eidgenössische Versicherungsgericht offen, weil beide Normen auf dem Grundsatz beruhen, dass der zuletzt zuständige Unfallversicherer die vollen Leistungen erbringt und sich die beteiligten Unfallversicherer in der Folge über die Aufteilung der Leistungspflicht einigen. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet das Bundesamt für Sozialversicherung gemäss Art. 78a UVG (RKUV 2002 Nr. U 469 S. 522, U 417/01 E. 3).