Hauptinhalt

Listendiagnose ab 01.01.2017 / (unfallähnliche) Körperschädigung

 

www.listendiagnose.ch / www.körperschädigung.ch 

Gesetz und Beziehung zum Unfallbegriff

Listendiagnose

Art. 6 Abs. 2 UVG

 

Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:

 

a. Knochenbrüche;

b. Verrenkungen von Gelenken;

c. Meniskusrisse;

d. Muskelrisse;

e. Muskelzerrungen;

f. Sehnenrisse;

g. Bandläsionen;

h. Trommelfellverletzungen.

Keine subsidiäre Haftung der Listendiagnose zum Unfallbegriff

Urteil 8C_22/2019 vom 24.09.2019 (Volltext): Unfallbegriff erfüllt, Deckungsprüfung Listendiagnose entfällt

 

9.1. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.

 

Sind hingegen nicht sämtliche Kriterien des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist.  

Entscheidungsdiagramm

Listenverletzungen

Hauptbefund als Listenverletzung

Die Listenverletzung ist vom Arzt zu diagnostizieren.   

 

Lässt sich das klinische Bild mit mehreren Diagnosen umschreiben, so besteht eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur dann, wenn die Listendiagnose den Hauptbefund darstellt (vgl. Urteil des EVG vom 20.08.1997 E. 2.b; BGE 116 V 145 E. 4.d). Zur Listenverletzung hinzutretende Nebenbefunde sind ebenfalls zu übernehmen.

 

Handelt es sich hingegen um zwei oder mehrere voneinander trennbare Beschwerdebilder, greifen Art. 36 UVG und Art. 64 Abs. 3 und 4 ATSG nicht ein. 

Knochenbrüche

(Art. 6 Abs. 2 lit a UVG)

 

Die Osteochondrosis dissecans (Erweichung und Herauslösung eines Knochen- und Knorpelstückes aus einer Gelenkfläche) ist keine Fraktur, die unter Art. 6 Abs. 2 UVG fällt. Wenn kein Unfallereignis nachgewiesen ist, gilt sie als Krankheit.

Verrenkungen von Gelenken

(Art. 6 Abs. 2 lit. b UVG)

 

Gemäss Urteil 8C_1000/2008 vom 27.2.2009 erfasst die Diagnose 'Verrenkung von Gelenken' nur eigentliche Gelenksverrenkungen (Luxationen), nicht aber unvollständige Verrenkungen (Subluxationen) oder Torsionen (Verdrehungen) und Distorsionen (Vertauchungen).

 

Urteil 8C_552/2008 vom 29.1.2009 E. 6.1: Eine Subluxation bedeutet keine vollständige, vollendete oder vollzogene Luxation; deshalb kann die strittige Subluxation des Sternoklavikulargelenkes nicht als Listendiagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG anerkannt werden.

 

Nicht als Verrenkungen gelten Torsionen (= Verdrehungen), Distorsionen (= Verstauchungen), die durch gewaltsame übermässige Bewegung zu einer Zerrung der Gelenkkapselbänder führen.

 

Kausalität > Natürliche Kausalität > Gelegenheits- oder Zufallsursache > Schulterinstabilität nach Luxationen

Meniskusrisse

(Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG)

 

Urteil 8C_865/2013 vom 13.03.2014 E. 4.2: Bei einem Knorpelschaden und beim während der Operation gefundenen 'Ausfransung am lateralen Meniskus-Vorderhorn' handelt es sich nicht um einen eigentlichen Meniskusriss.

 

Urteil 8C_141/2013 vom 08.05.2013. E. 5: ... eine analogieweise Ausdehnung des Begriffs des Meniskus auf andere Körperstellen von vergleichbarer Natur und mit gleicher Funktion fällt aus den Gründen, die das Bundesgericht im Fall eines Risses der Hüftgelenkpfannenlippe eingehend erörtert hat, ausser Betracht (8C_118/2011 E. 4.3.3).

Muskelrisse 

(Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG)

 

Muskelfaserrisse (Risse einzelner Muskelbündel) gelten auch als gedeckte Listendiagnose gemäss lit. d.

Muskelzerrung

(Art. 6 Abs. 2 lit. e UVG)

 

Wenn eine Muskelzerrung im Bereich des Rückens als Nebenbefund einer Lumbago, einer Diskopathie oder einer lumbagoähnlichenVerletzung diagnostiziert wird, ist sie nicht unter lit. e zu subsumieren (BGE 116 V 145 ff.).

 

Lumbago ist keine Listendiagnose (116 V 153 E. 5c und d).

Sehnenrisse

(Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG)

 

Sehnen sind die Endstücke der Muskeln, die sie im Knochen verankern.

 

Diagnosen gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sind Sehnenrisse und Sehnenteilrisse, sofern diese eindeutig festgestellt wurden. Keine Diagnosen gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sind Sehnenläsionen (Zerrungen und Dehnungen).

 

Die Leistungspflicht beschränkt sich gemäss Urteil 8C_245/2015 vom 19.8.2015 E. 2 streng auf Sehnenrisse. Ausgeschlossen ist insbesondere der Einbezug der übrigen Sehnenpathologie, einschliesslich der Krankheiten des Begleitgewebes. Ein partieller Sehnenriss reicht für die Übernahme von Leistungen nur dann aus, wenn er zweifelsfrei nachgewiesen ist.

 

SLAP-Läsionen kann nicht als Sehnenrisse im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG qualifiziert werden. Es handelte sich im vorliegenden Fall vielmehr um eine Verletzung am Labrum glenoidale (Urteil 8C_835/2013 vom 28.01.2014 E. 4.2 und 4.3).

  

EIne Rotatorenmanschettenruptur gilt als gedeckter Sehnenriss (Urteil 8C_381/2014 vom 11.06.2015).

Bandläsionen

(Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG)

 

Risse, Zerrungen und blosse Dehnungen von Bändern gelten als gedeckte Bandläsionen (BGE 114 V 298 E. 3d).

 

Diskushernie und Lumbago (Hexenschuss)  sind keine Listendiagnosen, so auch keine Bandläsionen (BGE 116 V 145 E. 5d).

Trommelfellverletzung

(Art. 6 Abs. 2 lit. h UVG)

 

Ein Tinnitus stellt keine Trommelfellverletzung dar (Urteil U 26/00 vom 21.08.2001).

Generelle Deckungsprüfung

Bedeutung initiales Ereignis / Deckungsprüfungen / Dauer der Leistungspflicht

Urteil 8C_22/2019 vom 24.09.2019 (Volltext)

 

8. 6. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes

auch nach der UVG-Revision relevant.

 

Zu betonen ist aber, dass der Unfallversicherer bei Vorliegen einer Listenverletzung grundsätzlich in der Pflicht steht, Leistungen zu erbringen, solange er nicht den Nachweis für eine vorwiegende Bedingtheit durch Abnützung oder Erkrankung erbringt. Dies setzt voraus, dass er im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleitumstände der Verletzung genau abklärt.

  • Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter resp. harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers.

Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. 

Vorwiegende Verursachung heisst Vorzustand (Abnützung/Erkrankung) grösser 50 %

Urteil 8C_22/2019 vom 24.09.2019 (Volltext): Gewichtung / Voraussetzungen Entlastungsbeweis

 

8. 6. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden.

 

Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend,

  • d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %,

auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist.

 

Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen.  

Mögliche Fragen an versicherte Person und beratender Arzt

Zusatzfragen zur Unfallmeldung an die versicherte Person

Dossier:
Versicherte Person:

  • Liegt ein initales Ereignis vor, welche die Beschwerden ausgelöst hat? Wenn ja, in welcher Art?
  • Beschreiben Sie im Detail die Umstände, die zum erstmaligen Auftreten der Beschwerden geführt haben.
  • Hatten Sie an dem zur Diskussion stehenden Körperteil schon früher krankheitsbedingte Beschwerden? Wenn ja, wann, behandelnder Arzt, Krankenversicherer und Versichertennummer? 
  • War der zur Diskussion stehenden Körperteil schon früher Bestandteil einer unfallbedingten Behandlung? Wenn ja, Unfalldatum, behandelnder Arzt, damaliger Arbeitgeber, zuständiger Unfallversicherer und ev. Unfallnummer?
  • Ihre Bemerkungen
  • Telefonnummer für Rückfragen

Ort, Datum und Unterschrift

Massgebende Fragen an den beratenden Arzt

Dossier:

Versicherte Person:

Beilagen: Unfallmeldung, Protokoll versicherte Person, medizinische Akten (dokumentierte Vorstände, aktuelle Berichte inkl. Röntgenbilder, MRT)

 

Ort, Datum und Unterschrift

Weitere Themen

Nicht unfallbedingte Schäden an Sachen

Art. 9 UVV

 

Keine Körperschädigung im Sinne von Artikel 6 Absatz 2 des Gesetzes stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, die infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen.

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 02/86, Ziff. 3 (Volltext): Beispiele zu Art. 9 UVV

  • Spontanluxationen von Silastic-Prothesen am Handgelenk;
  • Luxationen von Hüftgelenk-Totalprothesen (oft bereits in der ersten Nacht nach der Operation!);
  • Spontanrupturen an Kunststoffbändern, vor allem am Kreuzbandersatz im Kniegelenk.
  • In naher Zukunft wird ferner mit der Implantation künstlicher Menisken (vom Tier oder aus Kunststoff) mit entsprechenden Komplikationen zu rechnen sein.

Anders verhält es sich, wenn ein Unfall zum Schaden führt. Unter solchen Umständen hat der für den Schaden leistungspflichtige Versicherer im Rahmen von Art. 12 UVG in Verbindung mit Art. 36 UVG die Kosten zu übernehmen.

Übergangsbestimmungen

Ziffer II

 

1 Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.