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Leitentscheide des Bundesgerichts zum KVG

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BGE 147 V 194 vom 13.04.2021: Vergleichsgruppenbildung therapeutischer Quervergleich (TQV)

Art. 32, 43 Abs. 6 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 65b Abs. 1, 2 lit. b, Abs. 4bis und 5 KVV; Art. 34f Abs. 1 KLV; Vergleichsgruppenbildung im Zuge des therapeutischen Quervergleichs (TQV).

 

Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV auf Grund "des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln" zu beurteilen. Laut Art. 65b Abs. 4bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Die Neufassung der entsprechenden Bestimmungen auf 1. März 2017 - bislang wurde die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln "gleicher Indikation" oder "ähnlicher Wirkungsweise" überprüft - ändert nichts an den nach der bisherigen Rechtsprechung zur Durchführung des TQV geltenden Grundsätzen (E. 5). Die Vorgehensweise des BAG, das zur Diskussion stehende Medikament anlässlich des TQV nur mit einem einzigen - hinsichtlich Indikation und Wirkstoff deckungsgleichen und damit zur Behandlung derselben Krankheit dienenden - Referenzprodukt zu vergleichen, ist im Rahmen des dem Bundesamt zustehenden Ermessens nicht zu beanstanden (E. 6.1-6.4).

 

BGE 147 V 194

BGE 147 V 187 vom 03.03.2021: Sanierung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens

Art. 27 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 KLV; Sanierung einer nach Vollendung des 20. Altersjahrs erfolgten prothetischen Versorgung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens.

 

Ist bei als Geburtsgebrechen zu qualifizierenden, schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems eine Erstversorgung ohne ersichtlichen medizinischen Grund erst nach vollendetem 20. Lebensjahr erfolgt, führt dies nicht ohne Weiteres zum Ausschluss der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Folgebehandlungen (E. 5).

 

BGE 147 V 187

BGE 147 V 156 vom 17.02.2021: Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit.

 

Bei im Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG am 1. Januar 2019 bereits bestehendem Pflegeverhältnis mit Wohnsitzverlegung an den Standort des Pflegeheims bleibt der neue Wohnsitzkanton (Standortkanton) für die Restfinanzierung zuständig (E. 7).

 

BGE 147 V 156

BGE 146 V 290 vom 13. 07.2020: Internationale Sachleistungsaushilfe

Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit; Art. 3 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 2 Abs. 1 lit. e KVV; internationale Sachleistungsaushilfe eines in der Schweiz wohnhaften Bezügers einer Altersrente eines EU-Mitgliedstaates.

 

Ein in der Schweiz wohnhafter und einem deutschen Krankenversicherer angeschlossener EU-Staatsangehöriger, der eine deutsche Altersrente bezieht, muss in der Schweiz nicht krankenpflegeversichert sein. Der Umstand, dass er keinen Anspruch auf Sachleistungsaushilfe hat, weil sich der im Sinne von Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zuständige (deutsche) Träger weigert, die erforderliche Bescheinigung auszustellen, rechtfertigt keine solche Unterstellung (E. 6.3).

 

BGE 146 V 290

BGE 146 V 253 vom 15.06.2020: Therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen

Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33 und 35 KVV; Art. 5 KLV; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen.

 

Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).

 

BGE 146 V 253

BGE 146 V 240 vom 02.06.2020: Kostenübernahme Kombinationstherapie ausserhalb Spezialitätenliste

Art. 61 lit. c ATSG; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b, Art. 34 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und lit. b KVG; Art. 63 Abs. 2, Art. 65, Art. 71a Abs. 1 lit. a und b, Art. 71b Abs. 1, Art. 71c, Art. 71d KVV; Kostenübernahme einer Kombinationstherapie ausserhalb der Spezialitätenliste (SL).

 

Voraussetzungen für die Übernahme einer medikamentösen Therapie, deren Präparate je einzeln auf der SL aufgeführt sind, jedoch nicht in der verwendeten Kombination (off-label-use respektive off-label-limitation-use als Teilbereich des off-label-use; E. 5-7 und 9).

 

Es kann von einem kantonalen Versicherungsgericht nicht erwartet werden - und würde den in Art. 61 lit. c ATSG verankerten Untersuchungsgrundsatz sprengen -, ohne jegliche Anhaltspunkte von sich aus nach sämtlichen möglichen Therapieoptionen zur Behandlung eines multiplen Myeloms zu forschen (E. 8).

 

BGE 146 V 240

BGE 146 V 185 vom 26.02.2020: Übernahme der Kosten von im Ausland

Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 Abs. 2 KVV; Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

 

Die Behandlung, welche in einem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer medizinischen Massnahme steht, die nicht aus medizinischen Gründen ausserkantonal durchgeführt wurde, weist keinen Notfallcharakter auf und ist daher ebenfalls nicht vergütungspflichtig. Anderes gilt nur, wenn es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne die freiwillig ausserkantonal durchgeführte Behandlung zur notfallmässig behandlungsbedürftigen Erkrankung gekommen wäre. Diese Grundsätze sind analog auf die Voraussetzungen der notfallmässigen Auslandsbehandlung gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV anwendbar (vgl. Urteil 9C_177/2017 vom 20. Juni 2017; E. 4.3). Im vorliegenden Fall Rückweisung der Sache an den Krankenversicherer, da die medizinischen Akten keine abschliessende Beurteilung darüber erlaubten, ob die fraglichen gesundheitlichen Probleme überwiegend wahrscheinlich Folge der sich verschlechternden Grunderkrankung in Form des fortschreitenden Krebsleidens bildeten, die auch ohne die - nicht der Leistungspflicht unterstehenden - in den USA vorgenommenen Immunisierungstherapie aufgetreten wären (E. 4.4).

 

BGE 146 V 185

BGE 146 V 152 vom 18.02.2020: Internationale Sachleistungsaushilfe

Art. 23-30 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit; Art. 3 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 1 lit. e und Art. 36 Abs. 2 KVV; internationale Sachleistungsaushilfe einer in der Schweiz wohnhaften Bezügerin einer Altersrente eines EU-Mitgliedstaats.

 

Im Rahmen der internationalen Sachleistungsaushilfe werden in der Schweiz als Wohnstaat Sachleistungen durch die Gemeinsame Einrichtung KVG nach den schweizerischen Rechtsvorschriften erbracht, als ob die betroffene Person - hier eine niederländische Altersrentnerin - in der Schweiz krankenversichert wäre; es handelt sich um eine punktuelle Anwendung des schweizerischen Leistungssystems (sog. Versichertenfiktion [punktuelle Integration über eine Fiktion des Mitgliedsstatus]; E. 9). Art. 36 Abs. 2 KVV, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen übernimmt, die in Notfällen im Ausland (auch in sog. Drittstaaten) erbracht werden, ist im vorliegenden Fall, in dem sich die Leistungsansprecherin einer medizinischen Behandlung in Dubai unterzogen hat, daher anwendbar (E. 10.2).

 

BGE 146 V 152

BGE 146 V 38 vom 06.11.2020: Gesuch um Erlass einer Verfügung

Art. 25 und 25a VwVG; Art. 25 und 32 KVG; Art. 65, 65d-65g, 66a KVV; Gesuch um Erlass einer Verfügung im Rahmen eines "Health Technology Assessment (HTA)".

 

Das zur Thematik des Einsatzes von Arzneimitteln mit einem bestimmten Wirkstoff zur Behandlung entsprechender Krankheiten eingeleitete "Health Technology Assessment (HTA)" führt als Instrument zur Erarbeitung einer Entscheidungsgrundlage möglicherweise, nicht aber zwingend zur Einleitung eines Arzneimittelüberprüfungsverfahrens nach KVV. Es weist auf Grund seiner spezifischen Ausgestaltung nicht die Qualität eines Verwaltungsverfahrens auf. Der Anspruch auf Erlass einer Verfügung nach Art. 25 oder 25a VwVG ist deshalb zu verneinen (E. 4.3.2, 6 und 7).

 

BGE 146 V 38

BGE 145 V 396 vom 22.07.2019: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich vom 27. September 2010; Restfinanzierung der Pflegekosten; innerkantonale Zuständigkeit im Kanton Zürich.

 

Zuständig für die Finanzierung der Pflegerestkosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG bzw. nach dem zürcherischen Pflegegesetz ist diejenige Gemeinde, in der die versicherte Person vor Eintritt in eine auf der Pflegeheimliste figurierende Einrichtung Wohnsitz hatte. Nicht massgebend ist der Zeitpunkt der effektiven Inanspruchnahme von Pflegeleistungen (E. 4 und 5.3.2).

 

BGE 145 V 396

BGE 145 V 380 vom 07.10.2019: Methode zur Ermittlung des Pflegebedarfs

Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 25a Abs. 1, 3, 4 und 5 Satz 2 (Abs. 5 in der bis 31. Dezember 2018 gültig gewesenen Fassung), Art. 35 Abs. 2 lit. k, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. b, h und i KVV; Art. 7, 7a, 8 und 9 KLV; Beschluss des Regierungsrats des Kantons Solothurn RRB Nr. 2016/1186 vom 27. Juni 2016; Methode zur Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen für die Einstufung in die Pflegestufen.

 

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sah das Verordnungsrecht des Bundes im hier massgeblichen Zeitraum bis Ende Februar 2017 kein schweizweit einheitliches Verfahren für die Ermittlung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen vor. Der Regierungsrat des Kantons Solothurn verhielt sich nicht bundesrechtswidrig, indem mit RRB Nr. 2016/1186 vom 27. Juni 2016 entsprechende, auf dem Pflegebedarfssystem RAI/RUG, Version CH-Index 2016, basierende kantonale Ansätze ab 1. Juli 2016 festgelegt wurden ("Höchsttaxen stationäre und teilstationäre Angebote im Bereich Pflege [Alters- und Pflegeheime]"; E. 3-8; vgl. auch Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012).

 

BGE 145 V 380

BGE 145 V 354 vom 20.08.2019: Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen

Art. 64a Abs. 5 KVG; Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen; Rückerstattung an die Kantone.

 

Die vollumfängliche Bezahlung rückständiger Forderungen durch die versicherte Person im Sinne von Art. 64a Abs. 5 KVG bezieht sich auf den Gesamtbetrag der in einem Verlustschein oder in einem gleichwertigen Rechtstitel festgestellten Forderung, dies ohne Kürzung um den Anteil von 85 %, der gegebenenfalls gemäss Art. 64a Abs. 4 KVG vom Kanton übernommen wird (E. 5).

 

BGE 145 V 354

BGE 145 V 304 vom 29.08.2019: Spitalplanung / anteilmässige Vergütung Wahlbehandlung

Art. 39 Abs. 1 lit. e, Art. 41 Abs. 1bis, Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG; quantitative Beschränkung im Rahmen der Spitalplanung; anteilmässige Vergütung des Kantons bei ausserkantonaler Wahlbehandlung.

 

Nach der Rechtsprechung (9C_151/2016; 9C_617/2017) kann eine im Leistungsauftrag festgehaltene Mengenbeschränkung, die sich nur auf die Einwohner des betreffenden Kantons bezieht, nicht von einem anderen Kanton angerufen werden, um die anteilmässige Vergütung der ausserkantonalen Wahlbehandlungen zu verweigern. Diese Rechtsprechung ist auch einschlägig, wenn die quantitative Beschränkung Kapazitäten (Pflegeplätze) im Psychiatriebereich betrifft und in der Spitalliste festgehalten wird (E. 4.3); sie wird bestätigt (E. 4.5 und 4.6).

 

BGE 145 V 304

BGE 145 V 289 vom 29.05.2019: Beurteilung Wirtschaftlichkeit Generika / Höhe Selbstbehalt Arzneimittel

Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b, Art. 32 Abs. 1 und 2, Art. 43 Abs. 6, Art. 52 Abs. 1 lit. b, Art. 96 KVG; Art. 34, 37a lit. c, Art. 37e Abs. 1, Art. 64a, 65 Abs. 1, 3 und 5, Art. 65b Abs. 1, aArt. 65c (in der vom 1. Juni 2015 bis 28. Februar 2017 in Kraft gestandenen Fassung), aArt. 65e (in der vom 1. Juni 2015 bis 28. Februar 2017 in Kraft gestandenen Fassung), Art. 67 Abs. 1 und 1bis, Art. 73, 75 KVV; Art. 30 Abs. 1, Art. 32, 33 Abs. 1 und 2, Art. 37, aArt. 38a KLV (in der vom 1. März 2011 bis 28. Februar 2017 in Kraft gestandenen Fassung); Beurteilung der Wirtschaftlichkeit bei Generika und Höhe des Selbstbehalts bei Arzneimitteln.

 

Ein Generikum gilt bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste als wirtschaftlich, wenn sein Fabrikabgabepreis gegenüber dem mit ihm austauschbaren Originalpräparat - je nach Schweizer Marktvolumen des Originalpräparats (und dessen Co-Marketing-Arzneimittel) - während drei Jahren vor Patentablauf mindestens 10 bis 60 Prozent tiefer liegt (aArt. 65c Abs. 2 lit. a-e KVV). Bei der Berechnung des erwähnten Generikapreisniveaus ist auf das gesamte Schweizer Marktvolumen des Originalpräparats abzustellen, auch wenn der Patentschutz noch nicht für sämtliche Indikationen des Originalpräparats abgelaufen ist. Entsprechend ist auch die Höhe des Selbstbehalts des Originalpräparats gemäss aArt. 38a Abs. 4 (10 Prozent) oder 1 (20 Prozent) KLV festzusetzen (E. 2-8).

 

BGE 145 V 289

BGE 145 V 170 vom 08.05.2019: Behandlung Ausland; Gender-Dysphorie; Phalloplastik

Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 34 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2017 gültig gewesenen Fassung); Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland; Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann-Transsexualität; Phalloplastik.

 

Rechtsprechung zur Auslandsbehandlung (E. 2). Geschlechtsangleichung und Phalloplastik (E. 3). Prävalenz von Gender-Dysphorie (E. 5.1). Die Lebenszufriedenheit der Patienten hängt entscheidend vom Operationsresultat ab (E. 5.2). Standardisiertes Vorgehen eines interdisziplinären Teams von Spezialärzten (E. 5.3). Komplikationsrisiko (E. 5.4). Fallzahlen und Mindestfallzahlen (E. 6).

 

An der Gerichtspraxis, wonach Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen sind, ist auch bei sehr seltenen Therapien wie der Phalloplastik festzuhalten. Ansonsten droht hierzulande die Gefahr der Einbusse an entsprechender Sach- und Fachkompetenz (E. 7.1 und 7.2). Die inländische Operationsfrequenz kann sich jedoch bei einem bestimmten komplexen Eingriff auf einem so tiefen Niveau bewegen, dass sich die Frage aufdrängt, ob die Operationsteams die erforderliche Erfahrung und Routine erlangen und aufrechterhalten können (E. 7.3). Diese Frage stellt sich auch im Zusammenhang mit der Phalloplastik (E. 7.4). Deren Beantwortung richtet sich nach der bisherigen Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 mit Hinweisen. Die sich hier stellende Rechtsfrage lautet somit: Birgt das innerstaatliche Therapieangebot für die Durchführung einer Phalloplastik im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken, dass in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung ausgegangen werden kann? Die Beurteilung hat nach objektiven Gesichtspunkten und auf konkreter Grundlage zu erfolgen (E. 7.5).

 

BGE 145 V 170

BGE 145 V 161 vom 18.04.2019: Hauspflege

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1 und 2 sowie Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 lit. c KVV; Art. 7 Abs. 1 lit. b sowie Abs. 2 lit. b und c, Art. 7a Abs. 1 KLV; Hauspflege.

 

Während bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellte Familienangehörige grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen können, erfordern die Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten (E. 5).

 

BGE 145 V 161

BGE 145 V 128 vom 14.02.2019: Bedarfsgerechte Spitalversorgung

Art. 35, 39, 41, 49 und 49a KVG; Art. 58a-e KVV; Art. 5, 27, 36 und 49 BV.


Erinnerung an die Rechtsprechung, wonach ein Kanton eine Mengenbegrenzung festlegen kann im Rahmen von Leistungsaufträgen an Spitäler, welche sich auf der kantonalen Spitalliste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG finden (E. 6.2).

 

Im vorliegenden Fall betreffen die im Neuenburger Recht vorgesehenen Mengenbegrenzungen Spitäler, die ausserhalb des Kantons gelistet sind (E. 6.1). Es handelt sich um ausserhalb der in Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG umfassend geregelten Spitalplanung ergriffene Massnahmen, welche dem Bundesrecht widersprechen (E. 7.1).

 

BGE 145 V 116

BGE 145 V 116 vom 01.04.2019: Voraussetzung Wirtschaftlichkeit für Kostenübernahme bei Hospitalisation

Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation.

 

In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4).

 

Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3).

 

BGE 145 V 116

BGE 144 V 388 vom 21.11.2018: Finanzierungsverfahren

aArt. 13 Abs. 2 lit. c und aArt. 60 KVG (beide Bestimmungen aufgehoben auf Ende Dezember 2015), aArt. 106-106c KVG (in Kraft gestanden vom 1. Januar 2015 bis 31. Dezember 2017); aArt. 78-78c KVV (aufgehoben auf Ende Dezember 2015); Art. 12 KVAG; Zulässigkeit von privatversicherungsrechtlichen Zuschüssen einer Muttergesellschaft (Holding) an ihre KVG-Tochtergesellschaften zur Bildung zusätzlicher Reserven im Bereich der sozialen Krankenversicherung.

 

Die Krankenversicherer können nur in jenen Bereichen eigene Regeln aufstellen, in denen das KVG ihnen eine diesbezügliche Kompetenz ausdrücklich einräumt. Dies gilt auch hinsichtlich der Finanzierung der sozialen Krankenversicherung (E. 4). Der Gesetzgeber hat deren Quellen abschliessend geregelt (Prämien und Kostenbeteiligungen der versicherten Personen sowie Beiträge der öffentlichen Hand). Weder aus aArt. 60 KVG ("Finanzierungsverfahren und Rechnungslegung") noch aus aArt. 106a KVG ("Beiträge zur Prämienkorrektur durch die Versicherer und den Bund") oder aus dem auf 1. Januar 2016 in Kraft getretenen KVAG kann auf die Zulässigkeit weiterer Finanzierungsmöglichkeiten - beispielsweise in Form von Mittelzuflüssen aus dem VVG-Zusatzversicherungsbereich - geschlossen werden (E. 5-7). Daran vermögen allfällige gesellschafts- bzw. konzernrechtliche Vorschriften nichts zu ändern (E. 5.6).

 

BGE 144 V 388

BGE 144 V 380 vom 18.12.2018: Wechsel des Krankenversicherers

Art. 64a Abs. 6 KVG; Wechsel des Krankenversicherers.

 

Die in Art. 64a Abs. 6 KVG für einen Versichererwechsel vorausgesetzte vollständige Begleichung sämtlicher Ausstände einer versicherten Person (Prämien, Kostenbeteiligungen) bezieht sich, auch wenn der Kanton gemäss Art. 64a Abs. 3 und 4 KVG einen Anteil von 85 % übernommen hat, auf den Gesamtbetrag der in einem Verlustschein oder in einem gleichwertigen Rechtstitel verurkundeten Forderung (E. 5.2, 6.2 und 6.3).

 

BGE 144 V 380

BGE 144 V 333 vom 07.08.2018: Vergütung von Arzneimitteln; Magistralrezeptur

Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG; Art. 71b Abs. 1 KVV; Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall; Magistralrezeptur.

 

Die Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV findet über ihren Wortlaut hinaus nicht nur auf vom Institut zugelassene nicht in die SL aufgenommene verwendungsfertige Arzneimittel (innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation) Anwendung, sondern auch auf die von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen (E. 10.6).

 

BGE 144 V 333

BGE 144 V 280 vom 20.07.2018: Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit

Art. 25a, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. i KVV; Art. 7 ff. KLV; Art. 6 Abs. 1, Art. 8 Abs. 1 und 2 sowie Art. 9 Abs. 1bis des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung; Art. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2010 über die Pflegefinanzierung; Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit.

 

Seit Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen - nach Pflegebedarf gestaffelten und limitierten - Beitrag an die Pflegeleistungen (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich auch die versicherten Personen (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG) und die öffentliche Hand an diesen zu beteiligen (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; E. 3). Den Kantonen ist es grundsätzlich gestattet, ihrer Restfinanzierungspflicht mittels kantonal geregelter Höchstansätze nachzukommen (E. 7.2 und 7.4). Im Einzelfall kann diese jedoch höher sein, wenn Pflegekosten nach Massgabe von Art. 7 ff. KLV festgelegt worden sind (E. 7.4).

 

BGE 144 V 280

BGE 144 V 184 vom 23.04.2017: Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen

Art. 29, 64 Abs. 7 KVG; Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen.

 

Die Rechtsprechung, wonach Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen Krankheitskosten darstellen, gilt unter der seit 1. März 2014 in Kraft stehenden Fassung von Art. 64 Abs. 7 KVG weiter. Versicherte, die vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche solche Leistungen beanspruchen, sind von der Kostenbeteiligung nicht ausgenommen (E. 4.3).

 

Im vorliegenden Fall entspricht die Behandlung bei einer ektopen Schwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) - die als pathologische und nicht als Risikoschwangerschaft gilt - vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche nicht einer spezifischen Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 Abs. 2 KVG. Sie ist auch unter dem Titel der Leistungen bei Krankheit im Zusammenhang mit der Mutterschaft gemäss Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG nicht von der Kostenbeteiligung ausgenommen (E. 4.3-4.5).

 

BGE 144 V 184

BGE 144 V 138 vom 29.03.2018: Anpassung Tarifstruktur TARMED durch Bundesrat

Art. 43 Abs. 4 und 5bis KVG; Anpassung der Tarifstruktur TARMED durch den Bundesrat.

 

Art. 43 Abs. 4 Satz 2 und Art. 43 Abs. 5bis KVG schliessen nicht aus, dass der Bundesrat bei einer Anpassung der Tarifstruktur die Taxpunkte bestimmter Positionen linear kürzt und dabei auch politischen Anliegen Rechnung trägt (E. 6.4 und 6.5).

 

BGE 144 V 138

BGE 144 V 127 vom 21.03.2018: Obligatorium Altersrente eines EU-Mitgliedstaats

Art. 24 Abs. 1 und 2 Bst. a der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit; Art. 3 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 1 lit. e und f KVV; Krankenversicherungspflicht von Bezügern einer Altersrente eines EU-Mitgliedstaats.

 

Die Regel über den Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit eines Rentners und seiner Ehefrau, die in einem anderen als dem rentenzahlenden EU-Mitgliedstaat wohnen, beinhaltet auch eine Kollisionsregelung, die eine Krankenversicherungspflicht samt entsprechender Beitragspflicht im rentenzahlenden Staat vorsieht. Dem trägt Art. 2 Abs. 1 lit. e und f KVV Rechnung (E. 4-6).

 

BGE 144 V 127

BGE 144 V 84 vom 20.02.2018: Restfinanzierung der Pflegekosten / Leistungsvereinbarung

Art. 25a Abs. 5 KVG; § 5 Abs. 1, § 9 Abs. 1, 2 und 4 Satz 1, § 15 Abs. 2 und 3, §§ 16 f. des Pflegegesetzes des Kantons Zürich vom 27. September 2010; Restfinanzierung der Pflegekosten; Auslegung einer zwischen den Parteien geschlossenen Leistungsvereinbarung.

 

Dem kantonalen Gericht kann keine Willkür vorgeworfen werden, wenn es gestützt auf die zwischen den Parteien (Gemeinde, Spitex-Organisation) geschlossene Leistungsvereinbarung die Möglichkeit der Drittbeauftragung einer Pflegefachperson für zulässig erklärt hat (E. 6.4.1-6.4.1.2).

 

BGE 144 V 84

BGE 144 V 79 vom 18.12.2017: Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen

Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit.

 

Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).

 

BGE 144 V 79

BGE 144 V 20 vom 22.12.2017: Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Generikas

Art. 35b Abs. 10 lit. a KLV (in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung); dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste; massgebender Preisabstand bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Generika von Originalpräparaten mit geringem Marktvolumen.

 

In den Genuss des Preisabstands gemäss Art. 35b Abs. 10 lit. a KLV kommen auch jene Generika von Originalpräparaten mit geringem Marktvolumen, die vor dem 1. Januar 2012 in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind (E. 6.1-6.3).

 

BGE 144 V 20

BGE 144 V 14 vom 16.01.2018: Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste

Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV (in der vom 1. Juli 2002 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung); dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste; Kriterium der ähnlichen Wirkungsweise.

 

Entgegen dem deutschsprachigen Wortlaut von Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV ist unter der "ähnlichen Wirkungsweise" die ähnliche Wirkung zu verstehen (E. 5.3.2).

 

BGE 144 V 14

BGE 143 V 369 vom 30.10.2017: Überprüfung der Aufnahme in die Spezialitätenliste

Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV (in der von 1. Juli 2002 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung); dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste; Bildung einer Vergleichsgruppe beim therapeutischen Quervergleich.

 

Der Entscheid über die Vergleichsgruppenbildung weist sowohl in Bezug auf die Kriterien "gleiche Indikation" und "ähnliche Wirkungsweise" als auch hinsichtlich der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessenscharakter auf (E. 5.3.3).

 

Beim Entscheid über die Vergleichbarkeit der Arzneimittel sind die Indikationen gemäss Swissmedic-Zulassung bzw. den Fachinformationen massgebend (E. 6).

 

BGE 143 V 369

BGE 143 V 330 vom 19.09.2017: Übergangsbestimmungen Spitalfinanzierung

Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a KVG; Abs. 1 und 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des KVG (Spitalfinanzierung); Art. 59d KVV; Abs. 2-2ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der KVV (SchlBest. KVV); Tarifstreitigkeit.

 

Die neue Spitalfinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2009, brachte einen Wechsel des Tarifmodells: die leistungsbezogenen Fallpauschalen. Die neuen Tarifverträge zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern hatten sich auch zu Begleitvorkehren zu äussern, die bei Einführung der Pauschalen erforderlich wurden. Dabei sieht Abs. 2ter SchlBest. KVV vor, dass der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des neuen Vergütungsmodells insbesondere bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um 2 % der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des Case Mix Index (CMI) berücksichtigten Fallzahl die Mehrerträge innerhalb des Folgejahrs anteilsmässig rückvergüten muss (E. 3). Die Tarifpartner haben sich bei der Einigung über die Art und Weise der Umsetzung der Korrekturmassnahmen und damit der Umschreibung einer allfällig ungerechtfertigten Erhöhung der Fallzahl auch an den Bestimmungen und der Zielsetzung des KVG, namentlich der freien Spitalwahl als Wettbewerbselement, zu orientieren. Ist eine zahlenmässige Verschiebung von Behandlungen über die Kantonsgrenzen auf die freie Spitalwahl zurückzuführen, liegt somit keine ungerechtfertigte Erhöhung der Fallzahl vor (E. 4-7; vgl. auch Urteil 9C_807/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4).

 

BGE 143 V 330

BGE 143 V 139 vom 23.05.2017: Überprüfung Aufnahmebedingungen Spezialitätenliste

Art. 65d Abs. 1 KVV (in der bis 31. Mai 2015 geltenden Fassung); dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste; massgebender Vergleichspreis beim therapeutischen Quervergleich.

 

Die Auslegung von Art. 65d Abs. 1 KVV, wonach beim therapeutischen Quervergleich auf den per 1. November des Überprüfungsjahres vorgesehenen Fabrikabgabepreis des gleichzeitig überprüften Vergleichsarzneimittels abzustellen ist, hält vor Bundesrecht stand (E. 6).  

 

BGE 143 V 139

BGE 143 V 130 vom 09.05.2017: Voraussetzung für Aufnahme in Spezialitätenliste

Art. 32 KVG; Art. 71b Abs. 2 KVV in der bis zum 28. Februar 2017 gültigen Fassung: SCENESSE® als Arzneimittel (orphan drug) zur Behandlung der Erythropoetischen Protoporphyrie (EPP); nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenes und vom Schweizerischen Heilmittelinstitut (Swissmedic) nicht zugelassenes Arzneimittel; Voraussetzungen für dessen Übernahme, insbesondere generelle sowie einzelfallweise Prüfung eines grossen therapeutischen Nutzens.

 

Ein grosser therapeutischer Nutzen von SCENESSE® ist Voraussetzung dafür, dass die Kosten für dieses Arzneimittel, das zwar nicht von Swissmedic, aber von einem Staat mit einem durch Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem (hier Deutschland) zugelassen ist, ausserhalb der Spezialitätenliste übernommen werden (E. 11.3.1). Diese Voraussetzung wird im Allgemeinen und für den Einzelfall beurteilt (E. 11.2 am Ende). SCENESSE® weist einen generellen therapeutischen Nutzen auf (E. 11.3.1); die Anerkennung eines einzelfallbezogenen Nutzens setzt weitere Abklärungen voraus (E. 11.3.2 und 11.3.3), hier in Gestalt eines ärztlichen Gerichtsgutachtens (E. 11.4).  

 

BGE 143 V 130

BGE 143 V 95 vom 28.02.2017: Opioid-haltigen Medikament: Wirksam- und Zweckmässigkeit

Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Art. 9 BV; Wirksam- und Zweckmässigkeit eines opioid-haltigen Medikaments; Vertrauensschutz.

 

Ein opioid-haltiges Medikament, das von Swissmedic zur Behandlung chronischer Schmerzen - und zwar (implizit) auch im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung - zugelassen und ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, gilt als allgemein wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (E. 3.3).

 

Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, bleibt sie im Rahmen des Vertrauensschutzes dafür leistungspflichtig. Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung zu gewähren (E. 3.7).   

 

BGE 143 V 95

BGE 143 V 52 vom 25.11.2016: Gemeinschaftsrechtliche Kollisionsregeln

Art. 11 Abs. 1 und 3 Bst. a und e, Art. 32 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Anhang XI der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Art. 3 Abs. 1, 2 und 3 lit. a, Art. 4a lit. a, Art. 6 und 95a lit. a KVG; Art. 1 Abs. 1 und 2 lit. d und f, Art. 2 Abs. 1 lit. c, d und e KVV: Gemeinschaftsrechtliche Kollisionsregeln.

 

Krankenversicherungspflicht von in Polen wohnhaften Familienangehörigen eines in der Schweiz saisonal erwerbstätigen polnischen Staatsbürgers (E. 4-8).  

 

BGE 143 V 52

BGE 142 V 488 vom 13.10.2016: Auslandpreisvergleich

Art. 65d Abs. 1ter KVV (in Kraft gestanden vom 1. Mai 2012 bis 30. Juni 2015) und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 (gültig vom 1. Mai 2012 bis 31. Dezember 2014); Auslandpreisvergleich; Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer.

 

Die Voraussetzungen für eine befristete Aufnahme in die Spezialitätenliste können bei der unbefristeten Aufnahme nicht mehr überprüft werden (E. 5).

 

Wird ein Arzneimittel zunächst befristet und anschliessend unbefristet in die Spezialitätenliste aufgenommen, besteht im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unbefristeten Aufnahme kein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge (E. 6). Die Nichtgewährung einer Toleranzmarge verstösst weder gegen die Rechtsgleichheit (E. 7.1) noch schränkt sie die Wirtschaftsfreiheit ein (E. 7.2).  

 

BGE 142 V 488

BGE 142 V 478 vom 16.09.2016: Kostenübernahme bei gelistetem Medikament

Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Kostenübernahme bei gelistetem Medikament; Wirtschaftlichkeitsprüfung.

 

Das Medikament Myozyme© wurde mit eng einschränkenden Limitierungen und gegenüber dem ursprünglichen Preis massiv gesenkten Kosten pro Durchstechflasche in die Spezialitätenliste aufgenommen. Vor diesem Hintergrund bleibt, bei eingehaltener Limitierung, für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall kein Raum.

 

Offengelassen, ob die Krankenversicherer die fehlende Wirtschaftlichkeit im konkreten Behandlungsfall bei Listenmedikamenten rechtsmittelweise in Frage stellen können (E. 6.4).  

 

BGE 142 V 478

BGE 142 V 425 vom 30.08.2016: Geburtsgebrechenmedikamentenliste

Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 35 KVV; Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML): therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen.

 

Auf Grund der im Bereich der Geburtsgebrechen angestrebten Koordination von Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung hat letztere die Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Sinne einer therapeutischen Massnahme nach Art. 52 Abs. 2 KVG zu übernehmen (E. 8).  

 

BGE 142 V 425

BGE 142 V 395 vom 19.07.2016: Beschwerderecht; abstrakte Normenkontrolle

Art. 89 Abs. 1 lit. b und c BGG; Art. 39 Abs. 1 und 3 KVG; Beschwerderecht; abstrakte Normenkontrolle; Spitalplanung; Änderung des Tessiner Einführungsgesetzes vom 26. Juni 1997 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung.

 

Eine Privatperson ist nicht befugt, gegen eine kantonale Gesetzesänderung betreffend die Spitalplanung Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten zu führen (Einführung von reparti acuti a minore intensità und deren Finanzierung; E. 4).  

 

BGE 142 V 395

BGE 142 V 368 vom 20.06.2016: Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf

Art. 65e KVV (in der von 1. Oktober 2009 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung); Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf.

 

Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach Patentablauf gemäss Art. 65e KVV hat grundsätzlich umfassend zu erfolgen, d.h. mit einem Auslandpreisvergleich und einem therapeutischen Quervergleich. Soweit das vom BAG herausgegebene Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. September 2011 in Ziff. F.1.3 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor allem anhand eines Auslandpreisvergleiches vorsieht, ist es gesetzeswidrig (E. 5).  

 

BGE 142 V 368

BGE 142 V 325 vom 07.06.2016: Off-Label-Use

Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 71a Abs. 1 lit. a und b sowie Art. 73 KVV; Kostenübernahme für ein ohne Limitierung in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, welches in einer höheren als der von Swissmedic zugelassenen Dosierung abgegeben wird (Off-Label-Use).

 

Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten eines Medikaments ausserhalb der zulassungsrechtlich genehmigten Dosierung (E. 2). Entsprechende Überprüfung hinsichtlich des in der Spezialitätenliste als Migränemittel aufgeführten Präparats Sumatriptan-Mepha bei einem an Cluster-Kopfschmerz ("Cluster Headache") leidenden Versicherten (E. 3 und 4). 

 

 BGE 142 V 325

BGE 142 V 316 vom 26.06.2016: Verbot der indirekten Diskriminierung

Regeste b

 

Art. 8 Abs. 2 BV; Verbot der indirekten Diskriminierung.

 

Im Zusammenhang mit einer Geschlechtsdysphorie bewirkt diese Ablehnung keine indirekte Diskriminierung (E. 6).  

 

BGE 142 V 316

BGE 142 V 316 vom 26.06.2016: Erstattung Kosten nicht zugelassener Leistungserbringer

Regeste a

 

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG; Art. 46 Abs. 1 KVV; Anspruch auf Erstattung der Kosten von Leistungen eines nicht zugelassenen Leistungserbringers.

 

Die Weigerung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die Kosten einer Leistung (hier: Elektroepilation) zu übernehmen, ist nicht bundesrechtswidrig, wenn der Leistungserbringer in Art. 46 Abs. 1 KVV nicht aufgelistet ist (E. 5.3).  

 

BGE 142 V 316

BGE 142 V 249 vom 10.05.2016: Voraussetzungen einer Kostenübernahme

Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 3 Anhang 1 KLV; Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

 

Das Gesetz sieht für die Übernahme der Kosten einer künstlichen Insemination keine feste Altersgrenze vor. In der Medizin gehen die Meinungen darüber, ab welchem Zeitpunkt eine Frau allenfalls nicht mehr als gebärfähig gilt, derzeit auseinander. Aus diesem Grund und weil es nicht Aufgabe des Bundesgerichts ist, eine solche zeitliche Grenze festzulegen, bedarf es einer individualisierten Beurteilung anhand der klinischen Merkmale der einzelnen Patientin (E. 6.4).  

 

BGE 142 V 249

BGE 142 V 203 vom 24.03.2016: Zuständigkeit kantonales Schiedsgericht

Regeste b

 

Art. 25a und 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts für Streitigkeiten betreffend die Kostenübernahme der Krankenpflege im Pflegeheim durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Pflegeleistungen bei Krankheit, welche durch die Pflegeheime erbracht werden, sind nunmehr an einen in der KLV bestimmten Preis geknüpft. Die Parteien haben somit nicht mehr die Möglichkeit, Tarifverträge abzuschliessen. Folglich müssen Streitigkeiten in diesem Bereich zwischen Versicherer und Leistungserbringer dem kantonalen Schiedsgericht und nicht mehr dem Bundesverwaltungsgericht unterbreitet werden (E. 9.3).  

 

BGE 142 V 203

BGE 142 V 203 vom 24.03.2016: Umschreibung der Krankenpflege im Pflegeheim

Regeste a Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV; Umschreibung der Krankenpflege im Pflegeheim.

 

Die Methode PLAISIR, welche eine Dauer von 11,5 Minuten pro Tag und Bewohner für die Kategorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) vorsieht, kann zur Bestimmung der erforderlichen Pflege dienen, aber kann, in der gegenwärtigen Form, nicht verwendet werden, um die Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Denn nur die effektiven Leistungen können vom KVG gedeckt werden. Eine pauschale Abrechnung ist somit nicht zulässig (E. 7.2.3). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die CSB in dem Umfang übernehmen, in welchem sie untrennbar mit den in Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV vorgesehenen Leistungen verbunden sind (E. 8.2).   

 

BGE 142 V 203

BGE 142 V 192 vom 05.04.2016: Krankenversicherungspflicht Grenzgänger

Art. 6a Abs. 3 KVG; Art. 2 Abs. 6 KVV; Art. 1 Abs. 1 Anhang II FZA; Art. 4, Art. 11 Abs. 1 und 3 Bst. a, Art. 83 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Anhang XI der Verordnung (EG) Nr. 883/2004.

 

Krankenversicherungspflicht eines in Frankreich wohnhaften Grenzgängers, der sein Wahlrecht ausübt. Die auf den 1. Juni 2014 erfolgte Aufhebung der Möglichkeit, auf dem Weg eines Anschlusses bei einer privaten Krankenversicherung eine gleichwertige Deckung entsprechend der allgemeinen (französischen) Krankenversicherung (couverture maladie universelle [CMU]) zu erhalten, liegt in der ausschliesslichen Zuständigkeit des französischen Gesetzgebers (E. 5). Keine Verletzung des Grundsatzes der Gleichbehandlung (E. 6).  

 

BGE 142 V 192

BGE 142 V 144 vom 11.02.2016: Spitex / Wirtschaftlichkeit

Art. 7 Abs. 1 lit. b und 2 lit. b Ziff. 9 KLV; Leistungen für Behandlungspflege, die "von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause" erbracht werden.

 

Die nächtliche Überwachung des Beatmungsgeräts, die bei einer am Undine-Syndrom leidenden Versicherten notwendig ist und während der ganzen Überwachungsdauer stete Aufmerksamkeit der Spitexfachkraft erfordert, gilt als Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 9 KLV (E. 5.2). Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Spitexpflege stellt sich mangels wirksamer und zweckmässiger Alternative nicht (E. 6). Verneinung eines groben Missverhältnisses zwischen Kosten und Nutzen (E. 7).  

 

BGE 142 V 144

BGE 142 V 94 vom 03.12.2015: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten.

 

Eine freiberufliche Pflegefachperson erbrachte nach einer Reduktion des von der öffentlichen Hand zu tragenden Restfinanzierungsbeitrages weiterhin Leistungen. Sie war aus diesem Grund im kantonalen Verfahren beschwerdelegitimiert. Da es sich um eine konkrete, nicht um eine abstrakte (Leistungs-)Streitigkeit handelt, ist die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts für die Behandlung der letztinstanzlichen Beschwerde zuständig (E. 1).

 

Eine kantonale Regelung, wonach die Gemeinden höchstens den für Vertragsleistungserbringer geltenden Restfinanzierungsbeitrag zu übernehmen haben, wenn und soweit diese geeignete Pflegeleistungen anbieten, hält sich innerhalb der den Kantonen in Art. 25a Abs. 5 KVG übertragenen Regelungskompetenz (E. 5.3).  

 

BGE 142 V 94

BGE 142 V 87 vom 03.12.2015: Prämienbezug

Art. 5 Abs. 1 und 3 KVG; Art. 90 KVV; Art. 24 Abs. 1 VVG; Prämienbezug.

 

Für den Beginn und das Ende der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt der Grundsatz der Teilbarkeit der Monatsprämie (Änderung der Rechtsprechung; E. 5).  

 

BGE 142 V 87

BGE 142 V 26 vom 14.12.2015: 3-jährige Überprüfung Aufnahme Spezialitätenliste

Art. 65d Abs. 1bis KVV (in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste.

 

Wesentlich für den Begriff der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist der komparative Charakter (E. 5.2.1). Sofern mehrere Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise zur Auswahl stehen, ist die vergleichende Wertung bzw. die Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses unabdingbares Element bei der Prüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste (E. 5.2.2). Die periodische Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG hat umfassend zu erfolgen, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse (E. 5.2.3). Eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse findet mittels therapeutischem Quervergleich statt (E. 5.3). Art. 65d Abs. 1bis KVV, welcher im Regelfall eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung vorsieht, hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4).  

 

BGE 142 V 26

BGE 141 V 612 vom 14.12.2015: Leistungsaushilfe / Selbstbehalt

Art. 24, 25 Abs. 2 lit. a, d und e, Art. 34 Abs. 1 und 2, Art. 64 Abs. 1 und 2 lit. a und b KVG; Art. 36 Abs. 2, 4 und 5, Art. 103 Abs. 2 KVV; Art. 4, 19 Abs. 1 und Art. 35 Abs. 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, geändert durch die Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009; Art. 25 Abs. 4-7 und Art. 62 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit; Übernahmepflicht des der versicherten Person vom französischen Leistungserbringer direkt in Rechnung gestellten Selbstbehalts durch den schweizerischen Krankenversicherer.

 

Werden die in Frankreich angefallenen Spitalkosten im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe direkt über den aushelfenden Träger auf der Basis der im Behandlungsland geltenden Erstattungssätze abgerechnet und sie anschliessend über die Verbindungsstelle dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer in Rechnung gestellt und von diesem beglichen (vgl. Art. 25 Abs. 4 Verordnung [EG] Nr. 987/2009), fällt hinsichtlich des nach französischem Recht bei der versicherten Person erhobenen Selbstbehalts eine ergänzende Leistungspflicht aus Art. 34 KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 2 und 4 KVV ausser Betracht (E. 7.3).  

 

BGE 141 V 612

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015: Eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers

Regeste d

 

Art. 41 Abs. 4 KVG; eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers.

 

Die Weigerung des Krankenversicherers, einen Arzt in das Hausarztmodell mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers aufzunehmen, bloss weil dieser sowohl Allgemeinmediziner wie auch Facharzt ist, lässt sich unter dem Aspekt einer kostengünstigen Versorgung nicht objektiv begründen. DieNichtzulassung ist rechtswidrig (E. 9). 

 

BGE 141 V 557

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015: Einschränkung Wirtschaftsfreiheit Leistungserbringers

Regeste c

 

Art. 27 BV; Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit des Leistungserbringers.

 

Frage offengelassen, ob die Nichtzulassung eines Arztes als Leistungserbringer in einem Hausarztmodell dessen Wirtschaftsfreiheit beeinträchtigt (E. 8). 

 

BGE 141 V 557

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015: Öffentliche Aufgaben des Krankenversicherers

Regeste b

 

Art. 1a KVG; Art. 35 Abs. 2 BV; öffentliche Aufgaben des Krankenversicherers.

 

Die Durchführung von besonderen Formen der Versicherung wie derjenigen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers richtet sich nach den Bestimmungen des KVG und des öffentlichen Rechts. Handlungen des Krankenversicherers gegenüber dem Leistungserbringer müssen Verfassung und Gesetz beachten (E. 5). 

 

BGE 141 V 557

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015: Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts

Regeste a

 

Art. 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts.

 

Im Rechtsstreit zwischen einem Arzt und einer Krankenkasse, die ihn im Rahmen einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers im Sinne von Art. 41 Abs. 4 und 62 Abs. 1 KVG nicht als Hausarzt anerkennen will, entscheidet das kantonale Schiedsgericht in Angelegenheiten der Krankenversicherung (E. 2). 

 

BGE 141 V 557

BGE 141 V 546 vom 29.09.2015: Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers

Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG; Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers.

 

Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8).  

 

BGE 141 V 546

BGE 141 V 455 vom 02.07.2015: Abgabe der Versichertenkarte

Art. 49 BV; Art. 42a KVG; Art. 1 VVK.

 

Die Abgabe der Versichertenkarte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist durch das Bundesrecht abschliessend geregelt. Das Prinzip des Vorrangs des Bundesrechts ist verletzt, wenn der Krankenversicherer sich auf das kantonale Recht beruft, um sich seiner Verpflichtung zu entziehen, die Karte auszustellen (E. 6).  

 

BGE 141 V 455

BGE 141 V 446 vom 17.06.2015: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten.

 

Von einer anerkannten Pflegefachperson im Rahmen der ambulanten Wochenbettpflege nach einer komplikationslosen Geburt erbrachte Leistungen unterliegen der kantonalen Restfinanzierungspflicht (E. 7).  

 

BGE 141 V 446

BGE 141 V 361 vom 21.05.2015: Spitalplanungsentscheiden

Art. 53 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 39 KVG; Art. 83 lit. r BGG; keine Weiterzugsmöglichkeit von Spitalplanungsentscheiden an das Bundesgericht.

 

Gegen einen Zulassungsentscheid gemäss Art. 39 KVG steht allen Betroffenen ausschliesslich die Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht offen. Der in Art. 83 lit. r BGG ausgeschlossene Beschwerdeweg an das Bundesgericht kann auch dann nicht über Art. 120 Abs. 1 lit. b BGG wieder offenstehen, wenn zwei Kantone am Recht stehen (E. 1.4).  

 

BGE 141 V 361

BGE 141 V 206 vom 25.03.2015: Ausserkantonale Wahlbehandlung

Art. 41 Abs. 1bis, Art. 44 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 5 KVG; ausserkantonale Wahlbehandlung.

 

Die ausserkantonale Wahlbehandlung ist unter dem seit 1. Januar 2009 geltenden Recht (Spitalfinanzierung) der Grundversorgung zuzurechnen und als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu qualifizieren. Als solche untersteht sie insofern dem Tarifschutz, als dafür höchstens der KVG-Tarif des Leistungserbringers verrechnet werden darf (E. 3.3).

 

BGE 141 V 206

BGE 141 V 175 vom 07.03.2015: Nichtbezahlung Prämien / Kostenbeteiligungen

Art. 64a KVG; Art. 105i KVV; Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen.

 

Art. 105i KVV bildet eine hinreichende gesetzliche Grundlage, um Verfügungen über die Ausrichtung von Ergänzungsleistungen zur AHV/IV und von Sozialhilfe einem Verlustschein gleichzusetzen (E. 4.2).

 

Die Übernahme durch den Kanton von 85 % der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben, greift nicht in die vertragliche Beziehung zwischen Krankenversicherer und Versicherten ein. Der Krankenversicherer allein bleibt berechtigt, die Bezahlung von unbezahlten Forderungen zu bewirken. Ein Kanton hat nicht die Befugnis, einen Krankenversicherer daran zu hindern, einen Versicherten zu betreiben (E. 4.4).  

 

BGE 141 V 175

BGE 141 V 25 vom 15.01.2015: 17.10.2014: Rückerstattung Honorare Überarztung

Art. 56 Abs. 2 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückerstattung der Honorare bei Überarztung; anwendbares Recht; Voraussetzungen für eine Rückforderung unter der Herrschaft von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG.

 

Auf jene Überarztungsfälle, welche sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben, gelangt ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zur Anwendung (E. 8.3).

 

Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (E. 8.4). 

 

BGE 141 V 25

BGE 140 V 574 vom 23.12.2014: Einschränkung Zulassung

Art. 55a KVG; Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung; Ausführungsverordnung des Kantons Genf; abstrakte Normenkontrolle.

 

Die Kantone sind weitgehend autonom, die Anzahl der Ärzte festzulegen, die in ihrem Gebiet zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen werden; bei entsprechendem Bedürfnis können sie von den in Anhang 1 VEZL festgelegten Höchstzahlen abweichen (E. 6).

 

BGE 140 V 574

BGE 140 V 563 vom 18.12.2014: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; interkantonale Zuständigkeit. 

 

Derzeit fehlt eine bundesrechtliche Regelung der Frage, ob die Finanzierungszuständigkeit für ungedeckte Pflegekosten wohnsitzunabhängig (wie im Recht der Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfe) zu bestimmen ist, oder ob der wohnsitzbegründende Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim zur Finanzierungszuständigkeit des Standortkantons führt (E. 5.3).

 

Bis auf Weiteres ist grundsätzlich das kantonale bzw. kommunale Recht massgeblich. Kantonale und kommunale Legiferierungskompetenzen können aber nicht über die Kantonsgrenze hinausgehen. Eine Art. 21 ELG nachempfundene Regelung ("Zuständigkeitsperpetuierung") kann daher nicht (nur) in einem kantonalen oder kommunalen Erlass verankert sein. Sie bedarf einer für die ganze Schweiz gültigen Normierung und setzt somit ein Tätigwerden des Bundesgesetzgebers voraus. Bis zum Inkrafttreten einer bundesrechtlichen Regelung bestimmt sich zumindest im interkantonalen Verhältnis die Finanzierungszuständigkeit nach dem Wohnsitzprinzip (E. 5.4.1 und 5.4.2).

 

BGE 140 V 563

BGE 140 V 277 vom 25.06.2014: Örtlicher Geltungsbereich

Art. 41 Abs. 3 KVG (in der seit 1. Januar 2009 geltenden Fassung); örtlicher Geltungsbereich. 

 

Art. 41 Abs. 3 KVG, welcher die anteilsmässige Vergütung von stationären Behandlungen, die aus medizinischen Gründen in einem nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital stattfinden, durch Versicherer und Wohnkanton vorsieht, ist lediglich auf Behandlungen in der Schweiz anwendbar (E. 4.2).

 

BGE 140 V 277

BGE 140 V 58 vom 18.03.2014: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit und Verfahren.

 

Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 138 I 410, wonach der grundsätzliche Anspruch auf

Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand bundesrechtlicher Natur ist (E. 4.1). Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 138 V 377, wonach das ATSG auf Streitigkeiten betreffend Restfinanzierung von Pflegeleistungen jedenfalls dann Anwendung findet, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine abweichende Regelung getroffen hat (E. 4.2).

 

Präzisierung, dass das ATSG auch anzuwenden ist, wenn der Wille des kantonalen Gesetzgebers

sich weder den einschlägigen kantonalen Bestimmungen noch den Materialien entnehmen lässt (E. 4.2).

 

BGE 140 V 58

BGE 139 V 509 vom 15.11.2013: Mietkosten Kniebewegungsschiene

Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 22 KLV; Ziff. 30.03.01.00.2 der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV).

 

Die Kosten der Miete einer "Kniebewegungsschiene, aktiv" können höchstens für einen Zeitraum von sechzig Tagen übernommen werden (E. 5).

 

BGE 139 V 509

BGE 139 V 375 vom 19.06.2013: Kostenübernahme ausserhalb Spezialitätenliste

Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 1 und 4 sowie Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Soliris bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie); Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste.

 

Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten von nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln gemäss Rechtsprechung (E. 4.4).

 

Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit (E. 6.3).

 

BGE 139 V 375

BGE 139 V 244 vom 24.04.2013: Verwirkungsfrist Rückerstattung Tiers garant

Art. 24 Abs. 1 ATSG; Art. 42 Abs. 1 KVG; Beginn der Frist für die Verwirkung des Anspruchs auf Rückerstattung im System des Tiers garant.

 

Die auf den Rückerstattungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Krankenversicherer im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) anwendbare fünfjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG (E. 3.1 und 3.2) beginnt im Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung des Leistungserbringers bei der versicherten Person zu laufen (E. 3.3, insbesondere E. 3.3.3).

 

BGE 139 V 244

BGE 139 V 143 vom 19.03.2013: Abstufung Krankenversicherungsprämien

Art. 61 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 91 Abs. 1 KVV; kantonale und regionale Abstufung der Krankenversicherungsprämien.

 

Die Kompetenz zur Festlegung der Prämienregionen und zur Zuordnung der Gemeinden liegt ausschliesslich beim Bundesamt für Gesundheit (BAG). Die Gemeinde ist nicht legitimiert, die vom BAG festgelegten Prämienregionen anzufechten. Es steht ihr auch kein Anspruch auf Erlass einer Feststellungsverfügung zu (E. 3).

 

BGE 139 V 143

BGE 139 V 135 vom 06.03.2013: Wirtschaftlichkeit Krankenpflege zu Hause

Art. 25a und 32 Abs. 1 KVG; Art. 7 und 7a KLV; Wirtschaftlichkeit von Krankenpflegeleistungen zu Hause.

 

Wirtschaftlichkeit der Hauspflege zugunsten einer Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung im Vergleich zu einer Betreuung im Pflegeheim; Beurteilung unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung.

 

Unverhältnismässigkeit einer Übernahme von Kosten für eine Pflege zu Hause (E. 5).

 

BGE 139 V 135

BGE 138 V 510 vom 15.11.2012: Ausserkant. Spitalbehandlung; Kostendifferenz Wohnkanton

Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG (in der bis 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung); Notwendigkeit einer ausserkantonalen Spitalbehandlung und Verpflichtung des Wohnkantons zur Bezahlung der Kostendifferenz.

 

Dringlichkeit der Behandlung in einem ausserkantonalen Spital, das nicht oder nur teilweise in der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt wird, ist allein dann anzunehmen, wenn die versicherte Person darauf angewiesen ist, gerade von diesem Leistungserbringer behandelt zu werden (E. 5.6). Ermessensspielraum des überweisenden Arztes, der sich indes auch im medizinischen Notfall in erster Linie an die in der kantonalen Spitalplanung bezeichneten Krankenhäuser halten muss (E. 5.8).  

 

BGE 138 V 510 

BGE 138 V 426 vom 26.10.2012: Rückerstattung Leistungen zweier Krankenkassen

Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter zwei Krankenkassen.

 

Aufgrund von Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG ist Art. 25 Abs. 1 ATSG auf Streitigkeiten unter Krankenversicherern nicht anwendbar; eine Rückforderung von Leistungen zwischen zwei Krankenkassen kann daher nicht unter diesem Rechtstitel erfolgen. Indessen kann ein Krankenversicherer Leistungen, die er (infolge einer Doppelversicherung) zu Unrecht ausgerichtet hat, gestützt auf Art. 62 ff. OR von der zuständigen Krankenkasse zurückfordern (E. 5).

 

BGE 138 V 426

BGE 138 V 377 vom 07.09.2012: Restfinanzierung der Pflegekosten

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit und Verfahren.

 

Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichtes ist zuständig für die Behandlung von Beschwerden, sofern diese nach Eintritt eines Leistungsfalles erhoben werden (E. 2).

 

Ob eine kantonale Kompetenz zur Verfahrensregelung im Bereich der Restfinanzierung von Pflegeleistungen besteht, wird offengelassen. Grundsätzlich sprechen überzeugende Gründe - namentlich die Nähe zu den Ergänzungsleistungen - für die Anwendbarkeit der verfahrensrechtlichen Bestimmungen von Art. 56 ff. ATSG. Diese Lösung war im Kanton St. Gallen auch vom Gesetzgeber gewollt (E. 5).

 

BGE 138 V 377

BGE 138 V 310 vom 21.08.2012: Prämienübernahme von Nothilfeberechtigten

Art. 82 AsylG; Art. 92d KVV; Prämienübernahme von Nothilfeberechtigten.

 

Abgewiesene Asylsuchende mit Wohnsitz in der Schweiz bleiben bis zu ihrer Ausreise aus der Schweiz der obligatorischen Krankenversicherung unterstellt. Die anfallenden Krankenkassenprämien sind bei nothilfeberechtigten, abgewiesenen Asylbewerbern durch die zuständige Sozialhilfebehörde zu tragen (E. 4).

 

 

Art. 92d KVV; Art. 82 AsylG; § 158 Abs. 1 des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007; § 93 Abs. 3 der kantonalen Sozialverordnung vom 29. Oktober 2007; Auflage und Bedingungen.

 

Die Verknüpfung der weiteren Übernahme der Krankenkassenprämien durch die zuständige kantonale Behörde bei einer obligatorisch krankenversicherten, nothilfeberechtigten, abgewiesenen Asylbewerberin mit der Auflage, dass diese die durch Dritte finanzierte Wohnung zu verlassen und in eine kantonale Kollektivunterkunft zu ziehen hat, ist unzulässig (E. 5).

 

BGE 138 V 310

BGE 138 V 131 vom 06.01.2012: Brustrekonstruktion /-entfernung

Art. 33 lit. a und c KVV; Art. 1 KLV; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV.

 

Prüfung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brustrekonstruktion nach teilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Grundsätzen von BGE 111 V 229 (E. 8.2.1).

 

Gemäss dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfte das ursprüngliche Erschei-nungsbild regelmässig über einen operativen Wiederaufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wiederherstellbar sein, ohne dass aus Gründen der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. Ein solcher Eingriff in der kranken Brust kann jedoch in bestimmten Fällen ungeeignet sein oder dem Zweck und den Erfordernissen des KVG widersprechen (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 8.2.2).

 

BGE 138 V 131

BGE 137 V 295 vom 11.07.2011: Aufnahme in Spezialitätenliste (Champix)

Art. 52 Abs. 1 lit. b, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b KVG; Art. 3 ATSG; Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (Champix).

 

Gesichtspunkte für die Beurteilung der Rechtsfrage, wann Nikotinsucht behandlungsbedürftig ist und eine Krankheit im Sinne der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellt (E. 2-6).

 

BGE 137 V 295

BGE 137 V 43 vom 19.01.2011: Wirtschaftlichkeit der Behandlung

Art. 56 KVG; Wirtschaftlichkeit der Behandlung.

 

Die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 ist dahingehend zu ändern, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst werden (E. 2.5.1-2.5.5).

 

Der Ausschluss der veranlassten Kosten von der Rückerstattung ändert nichts daran, dass die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne der mit BGE 133 V 37 begründeten Rechtsprechung zu beantworten ist und ein hoher Anteil an selber erbrachten statt ausgelagerten Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (E. 2.5.6).

 

BGE 137 V 43  

BGE 137 V 36 vom 23.02.2011: Ambulanter oder stationärer Charakter einer Behandlung

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und lit. e, Art. 49 Abs. 1 KVG; ambulanter oder stationärer Charakter einer Behandlung.

 

Beantwortet ein frei praktizierender Arzt telefonisch Fragen des Arztes eines Spitals, in welchem sich sein Patient aufhält, und bespricht er mit ihm die medizinische Situation des Patienten, so gilt diese Leistung als stationäre und nicht als ambulante Behandlung (E. 4.1 und 4.2).

 

BGE 137 V 36

BGE 137 V 31 vom 04.01.2011: Ärztliche Behandlung Michiganschiene

Art. 25 KVG; Art. 20 und 20a KLV; Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 KLV); ärztliche Behandlung mittels Michiganschiene.

 

Die direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbundenen Leistungen sind nicht kostenvergütungspflichtig; nicht unter die obligatorische Leistungspflicht fallen namentlich sämtliche unter Ziff. L 4177 des Zahnarzttarifs abgerechneten Leistungen (Präzisierung der Rechtsprechung gemäss BGE 136 V 84; E. 2).

 

BGE 137 V 31 

BGE 136 V 415 vom 15.12.2010: Datenzugang, santésuisse-Datenpool

Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG; notwendiger Datenzugang des kontrollierten Arztes im Rahmen eines Überarztungsprozesses.

 

Zu den Anforderungen der statistischen Methode gehört, dass der Verband der Krankenversicherer die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenlegt (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 6.3).

 

BGE 136 V 415

BGE 136 V 395 vom 23.11.2010: Orphan Drug (Myozyme bei Morbus Pompe)

Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 4 und Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Myozyme bei Morbus Pompe); Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste; Wirtschaftlichkeitsprüfung.

 

Dass arzneimittelrechtlich die Orphan-Drug-Zulassung für ein Medikament (hier: Myozyme) erfolgt ist, bedeutet nicht automatisch, dass dessen Einsatz einen hohen therapeutischen Nutzen darstellt, weil die Zulassung nach Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG einen solchen nicht voraussetzt (E. 5.3).

 

Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen - als Voraussetzung für die Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste (E. 5.1 und 5.2) - vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (E. 6.4 und 6.5); in casu mangels Nachweises mittels klinischer Studien und im konkreten Einzelfall verneint (E. 6.6-6.10).

 

Selbst wenn ein hoher therapeutischer Nutzen erwiesen wäre, müsste eine Leistungspflicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen, d.h. mangels eines angemessenen Kosten-/Nutzen-Verhältnisses verneint werden (E. 7). Für die Beurteilung dieses Verhältnisses anwendbare Kriterien (E. 7.6), Notwendigkeit der Verallgemeinerungsfähigkeit derselben (E. 7.7), Anwendbarkeit auch auf Orphan-Disease-Fälle (E. 7.8).

 

BGE 136 V 395

BGE 136 V 172 vom 27.04.2010: Hauspflege

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV; Leistungen für Behandlungen und Pflegemassnahmen, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden.

Begriff der:

  • Untersuchungen und Behandlungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (E. 4.3), insbesondere der "Verabreichung von Medikamenten" nach Ziff. 7
  • Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (E. 5.3), insbesondere der Hilfe beim "Essen und Trinken" sowie der Handlungen "Bewegungsübungen" (am Patienten) und "Mobilisieren" (E. 2-5). 

BGE 136 V 172 

BGE 136 V 84 vom 25.02.2010: Mittel- und Gegenstände-Liste, MiGeL

Art. 25 KVG; Art. 20 und 20a KLV; Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV).

 

Die Positivlistenpflicht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV gilt für die Michiganschiene, sofern ihre Verwendung vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (BGE 128 V 143) angeordnet wird; Art. 20a Abs. 2 KLV ist nicht anwendbar (E. 4).

 

Die Michiganschiene ist in der abschliessenden MiGeL nicht aufgeführt und kann auch keiner der dort enthaltenen Produktgruppen zugeordnet werden (E. 3). Die Schiene samt Anfertigungskosten (Zahntechniker) ist daher nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten dagegen sind gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG zu vergüten (E. 5).

 

BGE 136 V 84 

BGE 135 V 443 vom 09.11.2009: Schiedsgericht / Tarifschutz

Art. 89 Abs. 1 und Art. 44 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des Schiedsgerichts.

 

Auch wenn eine Vergütungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausser Betracht fällt, ist das Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten nach Art. 89 KVG zuständig für die Beurteilung der Frage nach der Tragweite des Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG (E. 1.2).

 

Art. 117 BV; Art. 44 Abs. 1, Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG (in der bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung); Tragweite des Tarifschutzes bei stationärem Aufenthalt auf der (halb-)privaten Abteilung eines Spitals.

 

Der Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG erstreckt sich nicht auf die in der (halb-)privaten Abteilung eines Spitals erbrachten Leistungen (E. 3.2- 3.7). Ein Spital darf solche Leistungen, auch wenn sie bei einem Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung in der Tagespauschale nach Art. 49 Abs. 1 KVG enthalten wären, nach einem Einzelleistungstarif in Rechnung stellen (E. 3.10).

 

BGE 135 V 443

BGE 135 V 237 vom 20.04.2009: Zahlstellenregister-Nummer

Art. 35 Abs. 2 lit. n, Art. 36, 36a und 56 KVG. - Als juristische Person - hier: Aktiengesellschaft - konstituierte Einrichtungen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG sind Leistungserbringer im Sinne des KVG und haben grundsätzlich Anspruch auf Zuteilung einer eigenen Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) durch santésuisse (E. 4.1-4.4). Die Zuteilung einer solchen Sammelnummer schliesst weder die Prüfung der gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen der auf deren Rechnung tätigen, angestellten Ärztinnen und Ärzte (Art. 36 KVG) noch eine praktikable und wirksame Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 ff. KVG) aus (E. 4.5 und 4.6).

 

BGE 135 V 237

BGE 135 V 124 vom 25.03.2009: Zuständigkeit Aberkennungsklage eines Leistungserbringers

Art. 89 Abs. 1 und 2, Art. 56 Abs. 1 und 2 sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 116 und 139 OR; Art. 46 Abs. 1 und Art. 83 Abs. 2 SchKG; sachliche und örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts zur Beurteilung der Aberkennungsklage eines Leistungserbringers.

 

Ein einzelrichterlicher Nichteintretensentscheid mangels örtlicher oder sachlicher Zuständigkeit ist im Verfahren nach Art. 89 KVG unzulässig (E. 3). Das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ist sachlich zuständig zur Beurteilung der Aberkennungsklage eines Leistungserbringers betreffend eine vom Krankenversicherer auf dem Betreibungsweg geltend gemachte Forderung gestützt auf eine Vereinbarung im Zusammenhang mit einer behaupteten Verletzung des Gebots der wirtschaftlichen Behandlung (Art. 56 Abs. 1 und 2 sowie Art. 32 Abs. 1 KVG), auch wenn die Vereinbarung alle Merkmale einer Neuerung im Sinne von Art. 116 OR aufweist (E. 4.3.1). Der Gerichtsstand nach Art. 89 Abs. 2 KVG (Kanton, in welchem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt) geht dem Gerichtsstand des Betreibungsortes nach Art. 83 Abs. 2 SchKG vor (E. 4.3.2). Fristwahrung durch Klage beim örtlich unzuständigen Gericht (Art. 139 OR analog; E. 5). 

 

BGE 135 V 124

BGE 135 lll 225 vom 28.01.2009: Krankentaggeld AVB-Kündigung

Krankentaggeldversicherung nach VVG; allgemeine Geschäftsbedingungen; Ungewöhnlichkeitsregel.

 

Eine Bestimmung, wonach der Versicherer den maximalen zeitlichen Umfang seiner Leistungspflicht nach Eintritt des Versicherungsfalles durch einseitige Willenserklärung beeinflussen kann, ist ungewöhnlich (E. 1).

 

BGE 135 lll 225

BGE 135 V 39 vom 24.11.2008: Anwendung Prämientarif

Art. 61 KVG; Art. 89 ff. KVV; Beschwerdeverfahren bei Streitigkeit betreffend einen im Einzelfall in Anwendung eines Prämientarifs der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ergangenen Entscheid.

 

Die Genehmigung der Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch das Bundesamt für Gesundheit begründet die Vermutung, dass die betreffenden Tarife angemessen sind. Der Versicherte kann diese Vermutung nur durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegen (E. 6.2). Angesichts der gebotenen richterlichen Zurückhaltung bei der konkreten Überprüfung der Rechtmässigkeit einer Tarifklausel darf dieser die Gültigkeit im Einzelfall nur bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Prämienhöhe nach sich zieht, versagt werden (E. 4.4 und 6.3).

 

BGE 135 V 039

BGE 134 V 443 vom 20.10.2008: Tarmed, Zulässigkeit der Beschwerde

Art. 43 Abs. 5 und Art. 46 Abs. 4 KVG; Art. 86 Abs. 1 BGG; Art. 29a und Art. 189 Abs. 4 BV; Art. 6 Ziff. 1 EMRK; Zulässigkeit der Beschwerde gegen einen Entscheid des Bundesrates.

 

Gegen einen Genehmigungsentscheid des Bundesrates betreffend Änderung der für medizinische Leistungen geltenden Tarifstruktur TARMED steht kein Rechtsmittel an das Bundesgericht offen (E. 3).

 

BGE 134 V 443

BGE 134 V 330 vom 24.06.2008: Behandlung im Ausland

Art. 32 Abs. 1 und Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland.

 

Keine Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland aufgrund der Tatsache, dass die vom medizinischen Standpunkt aus verantwortbare und zumutbare therapeutische Alternative in der Schweiz nicht, gemäss einer engen Auslegung der "medizinischen Gründe" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG, wesentliche und deutlich höhere Risiken mit sich gebracht hätte (Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 271 und RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 231, K 102/02; E. 4.1).

 

BGE 134 V 330

BGE 134 V 269 vom 29.05.2008: Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts

Art. 12 Abs. 3, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 49, Art. 89 KVG; Art. 85 Abs. 2 VAG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts.

 

Das Schiedsgericht ist im Streit über die vom Spital in Rechnung gestellte Vergütung einer nicht medizinisch begründeten ausserkantonalen stationären Behandlung nicht zuständig, wenn weder ein Versicherer in seiner Eigenschaft als gesetzlicher Krankenversicherer noch die Patientin in der Stellung einer gesetzlich Krankenversicherten beteiligt sind (E. 2, insbesondere E. 2.6; ferner in E. 2.5 Ausführungen zum Tarifschutz in diesem Fall sowie in E. 2.7 Erläuterungen zum Urteil K 92/01 vom 27. Dezember 2001, E. 4).

 

BGE 134 V 269

BGE 134 V 83 vom 09.01.2008: New Fill

Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Ziff. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Analysenliste (AL; Anhang 3 der KLV); Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 der KLV); Spezialitätenliste;

 

Kostenübernahme des Produkts "New Fill" durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung- Angesichts des positiven und abschliessenden Charakters der AL, der MiGeL und der Spezialitätenliste stellt das Produkt "New Fill" - unabhängig von seiner Qualifikation als Arzneimittel oder Medizinprodukt im Sinne des HMG (Art. 4 Abs. 1 lit. a und b) - keine gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Behandlung der Lipodystrophie dar, an welcher ein versicherter AIDS-Patient erkrankt ist (E. 3.2 und 4).

 

BGE 134 V 83 

BGE 134 V 45 vom 12.12.2007: Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringern

Art. 34 VGG; Art. 55a KVG; Verordnung über die Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

 

Art. 34 VGG ist so auszulegen, dass auch Beschlüsse kantonaler Direktionen oder Departemente nach Art. 55a KVG mit Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht angefochten werden können. Die Beschwerde an das Bundesgericht ist somit unzulässig (Art. 83 lit. r sowie Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG; E. 1.3).

 

BGE 134 V 45 

BGE 134 V 34 vom 05.12.2007: Ausnahme von der Versicherungspflicht

Art. 2 Abs. 2 und Art. 6 Abs. 3 KVV; Ausnahme von der Versicherungspflicht.

 

Die Wendung "entsprechender Versicherungsschutz" gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV unterscheidet sich im Wesentlichen nicht erheblich vom entsprechenden Begriff in Art. 2 Abs. 2 KVV (E. 5.6). Auf den Beschwerdeführer als einen ehemaligen Beamten des Europarates im Ruhestand sind die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und Nr. 1612/ 68 nicht anwendbar (E. 8). Eine in anderen Kantonen geübte gesetzwidrige Praxis rechtfertigt keine Gleichbehandlung im Unrecht (E. 9).

 

BGE 134 V 034

BGE 133 V 613 vom 29.10.2007: Zulassungsbeschränkung der Leistungserbringer

Art. 35 Abs. 2 lit. a und n, Art. 36, Art. 36a und Art. 55a KVG: Zulassungsbeschränkung der Leistungserbringer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

 

Weder die Einrichtungen der ambulanten Krankenpflege im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (E. 5.2) noch die für sie tätigen angestellten Ärzte sind (persönlich) der Zulassungsbeschränkung der Leistungserbringer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung unterstellt (E. 5.3, 5.4 und 6).

 

BGE 133 V 613 

BGE 133 V 416 vom 07.08.2007: Ärztliche Selbstbehandlung

Art. 25 Abs. 1, Art. 42 Abs. 1 KVG; Art. 394 OR: Ärztliche Selbstbehandlung.

 

Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstreckt sich nicht auf ärztliche Selbstbehandlungen (E. 2-4).

 

BGE 133 V 416

BGE 133 V 359 vom 21.03.2007: Herausgabe medizinischer Unterlagen

Art. 56 Abs. 2, Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 42 Abs. 3 und 4, Art. 84 KVG; Art. 7 Abs. 1, Art. 8 Abs. 4 und 5 KLV; Art. 17 DSG: Herausgabe medizinischer Unterlagen; Datenschutz.

 

Zwecks Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle in Pflegeheimen kann der Krankenversicherer vom Leistungserbringer die Herausgabe der Unterlagen verlangen, welche die Grundlage für die Pflegebedarfseinstufung bilden, was auf den Pflegebericht und die Vitalzeichenkontrolle zutrifft (E. 7). Das Herausgabebegehren bedarf keiner individuellen Begründung im Einzelfall (E. 8.1 und 8.2).

 

BGE 133 V 359 

BGE 133 V 353 vom 13.06.2007: Asylsuchende

Art. 41 Abs. 1 und 4 KVG sowie Art. 26 Abs. 4 AsylV 2; Ziffer 4.2 und 5.3 des zwischen dem Kanton Zürich, der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und der Helsana Versicherungen AG am 8./9. Februar 2001 geschlossenen Rahmenvertrags über die obligatorische Krankenpflegeversicherung für Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, die von den zuständigen Fürsorgebehörden ganz oder teilweise unterstützt werden.

 

Die in Ziffer 4.2 Rahmenvertrag vorgesehene Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers - Bestimmung der anerkannten Leistungserbringer durch die Vertragspartner in der sog. Asyl-Hausarztliste (Ziffer 5.3 Rahmenvertrag) - ist rechtmässig (E. 4).

 

BGE 133 V 353

BGE 133 V 239 vom 14.01.2007: Beschwerdeberechtigung der Apotheker: Medi.-preise

Art. 48 lit. a VwVG, Art. 103 lit. a OG, Art. 52 KVG; Verwaltungsgerichtsbeschwerde, Beschwerdeberechtigung der Apotheker, Festsetzung der Medikamentenpreise, Spezialitätenliste.

 

Sind die Apotheker durch die Festsetzung der Medikamentenpreise in direkter und konkreter Weise in ihren eigenen wirtschaftlichen Aktivitäten betroffen? Frage offengelassen (E. 8.3). In casu sind der Apothekerverband M. und der Apothekerverein des Kantons Y. nicht berechtigt, Beschwerde gegen die Festsetzung der Medikamentenpreise zu führen, da die Beschwerde nicht darlegt, inwiefern die Mehrheit oder eine Grosszahl der Mitglieder vom angefochtenen Entscheid betroffen seien (E. 9.1-9.6). Aus denselben Gründen ist auch die beschwerdeführende Apothekerin nicht beschwerdeberechtigt (E. 9.7).

 

BGE 133 V 239 

BGE 133 V 218 vom 28.03.2007: Übernahme der Kosten von durch eine Pflegefachkraft

Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a Ziff. 3 und Art. 38 KVG; Art. 46 und 49 KVV: Leistungsanspruch.

 

Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten von durch eine Pflegefachkraft erbrachten Leistungen besteht nur, wenn jene selbständig und auf eigene Rechnung oder im Angestelltenverhältnis mit einem Leistungserbringer praktiziert, der zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist (E. 6).

 

BGE 133 V 218

BGE 133 V 123 vom 20.12.2006: Kostenübernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation

Art. 25 Abs. 2, Art. 32, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 49, Art. 101 Abs. 2 KVG: Kostenübernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation.

 

Vorgehen zur Festlegung eines Referenztarifs bei einer nicht aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons stationär durchgeführten Spitalbehandlung (E. 8).

 

BGE 133 V 123 

BGE 133 V 115 vom 11.12.2006: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung

Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung.

 

Anforderungen an das für die Kostenübernahmepflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers erforderliche Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme (in casu einer zahnärztlichen Implantatversorgung; E. 3).

 

BGE 133 V 115

BGE 133 V 37 vom 09.10.2006: Wirtschaftlichkeit der Behandlung: Gesamtkostenindex

Art. 56 KVG: Wirtschaftlichkeit der Behandlung.

 

Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeitsfrage ist grundsätzlich der Gesamtkostenindex massgebend (Änderung der Rechtsprechung; E. 5.3).

 

BGE 133 V 37

BGE 133 V 33 vom 27.03.2006: Freizügigkeit des Medizinalpersonals in der Schweiz

Art. 35 Abs. 2 lit. f und Art. 38 KVG; Art. 54 Abs. 3 und 4 KVV; Art. 42 Abs. 3 und 4 KLV; Bundesgesetz betreffend die Freizügigkeit des Medizinalpersonals in der Schweizerischen Eidgenossenschaft (FMPG; Fassung gemäss Ziff. I 3 des Bundesgesetzes vom 8. Oktober 1999 zum FZA; in Kraft seit 1. Juni 2002); Art. 2 und 9 FZA; Art. 1 von Anhang III zum FZA; Abschnitt A Bst. C Anhang III zum FZA (in der bis 29. April 2004 gültig gewesenen Fassung); Richtlinien 89/48/EWG, 92/51/EWG und 93/16/EWG; Reglement und Weiterbildungsprogramm zum Spezialisten für labormedizinische Analytik gemäss Schweizerischem Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (Foederatio Analyticorum Medicinalium Helveticorum [FAMH]; ab 1. März 2001 gültige Fassung):

 

Anerkennung von ausländischen Diplomen, Zeugnissen und sonstigen Befähigungsnachweisen. Prüfungskriterien für die Beurteilung der Gleichwertigkeit einer in Deutschland absolvierten Weiterbildung eines Arztes zum "Laborarzt" mit anschliessender praktischer Tätigkeit als Leiter eines medizinisch-analytischen Labors in Deutschland im Rahmen der Zulassung als Leistungserbringer unter dem Titel Laborleiter zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung in der Schweiz.

 

BGE 133 V 33 

BGE 132 V 352 vom 20.06.2006: Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG

Art. 44 Abs. 1, Art. 89 Abs. 1 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG.

 

Bei der Frage, ob das Spital für den Aufenthalt auf der Intensivpflegestation einen Tarif für Privatpatienten verrechnen darf, handelt es sich auch um eine solche des Tarifschutzes gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG, weshalb das Schiedsgericht zur Beurteilung zuständig ist. (Erw. 2.5.1 - 2.5.4)

 

BGE 132 V 352

BGE 132 V 310 vom 29.03.2006: Ausnahme von der Versicherungspflicht

Art. 2 FZA; Art. 3 Abs. 1 der Verordnung Nr. 1408/71; Art. 8 Abs. 1 und Art. 9 BV; Art. 3 KVG; Art. 2 Abs. 2 und 8 KVV: Ausnahme von der Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung.

 

Art. 2 Abs. 2 und 8 KVV verstossen weder gegen das Gesetz noch gegen die Bundesverfassung noch gegen das FZA, soweit sie keine Befreiungsmöglichkeit vorsehen für Personen, die in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit ausüben, in der Schweiz wohnen, nach Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen, über eine freiwillige private Krankenversicherung in einem Staat verfügen, dessen Rechtsvorschriften sie nach der Verordnung Nr. 1408/71 nicht mehr unterliegen, und bei denen der Grund dafür, dass sie sich in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, nicht in ihrem Alter und/oder Gesundheitszustand liegt. (Erw. 8 und 9)

 

BGE 132 V 310 

BGE 132 V 303 vom 27.03.2006: Zuständigkeit des Schiedsgerichts

Art. 89 Abs. 1 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts.

 

Das Schiedsgericht ist zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten zwischen dem Kassenverband "santésuisse" und einem Leistungserbringer betreffend Verweigerung einer sog. Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.). (Erw. 4)

 

BGE 132 V 303

BGE 132 V 299 vom 06.03.2006: Verwaltungsgerichtsbeschwerde: Festsetzung Spitaltarif

Art. 47 Abs. 1, Art. 53 KVG; Art. 98 lit. a, Art. 129 Abs. 1 lit. b OG; Art. 6 Ziff. 1 EMRK: Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Beschwerdeentscheid des Bundesrates betreffend Festsetzung des Spitaltarifs.

 

Auf die gegen einen Beschwerdeentscheid des Bundesrates betreffend Festsetzung des Spitaltarifs durch die Kantonsregierung gerichtete Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist nicht einzutreten. Keine Verletzung des Anspruchs auf Zugang zu einem Gericht gemäss Art. 6 Ziff. 1 EMRK, sofern - was offen gelassen wurde - dessen Anwendbarkeit überhaupt zu bejahen wäre. (Erw. 4)

 

BGE 132 V 299

BGE 132 V 166 vom 09.01.2006: Kündigung der Krankenversicherung

Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 VwVG; Art. 87 KVG: Feststellungsklage. Die Klage des bisherigen Krankenversicherers auf Feststellung, dass rund 29'000 Versicherte, in deren Namen der Verein Pro Life die obligatorischen Krankenversicherungsverhältnisse gekündigt hat, weiterhin bei ihm versichert seien, ist zulässig. (Erw. 4 und 7)

 

Art. 7 Abs. 1 KVG; Art. 32 ff. OR: Kündigung der Krankenversicherung; Stellvertretung. Die vom Verein Pro Life als bevollmächtigtem Vertreter im Namen von rund 29'000 Mitgliedern mittels eines Schreibens an den bisherigen Versicherer ausgesprochene Kündigung der Versicherungsverhältnisse in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist rechtsgültig. (Erw. 8)

 

Art. 7 Abs. 2 KVG: Wechsel des Versicherers unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist. Im Falle der Mitteilung einer neuen Prämie kann der Versicherungswechsel unter Einhaltung einer einmonatigen Frist erfolgen; dabei spielt es keine Rolle, ob die neue Prämie höher, tiefer oder gleich hoch wie die bisherige ist. (Erw. 9)

 

BGE 132 V 166

BGE 132 V 18 vom 13.01.2006: Tarifvereinbarung, negatives Feststellungsbegehren

Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 42 Abs. 2 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Tarifvereinbarung, welche das System des Tiers payant vorsieht. Streitigkeit über die Person des Schuldners von Honoraren eines Leistungserbringers - in casu eines Apothekers -, wenn der Versicherer geltend macht, der therapeutischen Limitierung eines in der Spezialitätenliste enthaltenen Medikamentes sei nicht Rechnung getragen worden. (Erw. 3 bis 6)

 

Art. 89 Abs. 1 KVG: Begehren um Feststellung des Nichtbestehens eines Anspruches (negatives Feststellungsbegehren). Grundsätzlich hat ein Schiedsgericht das Begehren eines Versicherers um Feststellung, dass er einen Leistungserbringer - in casu einen Apotheker -, der Leistungen erbracht hat, nicht entschädigen muss, als unzulässig zu erklären. (Erw. 2)

 

BGE 132 V 18

BGE 132 V 6 vom 28.12.2005: Verwaltungsgerichtsbeschwerde betreffend Spitalliste

Art. 39 Abs. 1 und Art. 53 KVG; Art. 98 in Verbindung mit Art. 128 OG; Art. 6 Ziff. 1 EMRK: Verwaltungsgerichtsbeschwerde betreffend Spitalliste.

 

Bestätigung der Rechtsprechung in BGE 126 V 172, wonach die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen einen ablehnenden Beschwerdeentscheid des Bundesrates betreffend eine Spitalliste unzulässig ist und die Nichtaufnahme (bzw. hier: die Aufnahme mit weniger als der beantragten Bettenzahl) eines Spitals in die kantonale Spitalliste auch ausserhalb des Anwendungsbereiches von Art. 6 Ziff. 1 EMRK liegt. Dies gilt ebenso in Bezug auf Betten, die ausschliesslich für zusatzversicherte Patienten in Privatspitälern vorgesehen sind.

 

BGE 132 V 6