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Besondere Bestimmungen zum Verfahren und zur Rechtspflege, Strafbestimmungen

Gesetzliche Bestimmungen

Formloses Verfahren

Art. 80 KVG (Art. 127 KVV)

 

1 Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.

 

2 …

 

3 Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

Besondere Amts- und Verwaltungshilfe

Art. 82 KVG

 

In Abweichung von Artikel 33 ATSG geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für:

  1. die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 79a;
  2. die Festsetzung der Prämienverbilligung.

Kontrolle der Weitergabe von Vergünstigungen

Art. 82a KVG

 

Das Bundesamt kontrolliert, ob die Leistungserbringer Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b unter Berücksichtigung von Artikel 56 Absatz 3bis an den Schuldner der Vergütung und an die Versicherer weitergeben beziehungsweise zur Verbesserung der Qualität der Behandlung einsetzen. Es ist befugt, bei Versicherern und Leistungserbringern sowie deren Lieferanten sämtliche dafür notwendigen Angaben zu erheben und die Weitergabe von Vergünstigungen zu verfügen.

AHV-Nummer

Art. 83 KVG

 

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die AHV-Nummer nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben systematisch zu verwenden.

Bearbeiten von Personendaten

Art. 84 KVG (Rechtsprechung)

 

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betrauten Organe sind befugt, die Personen-daten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:

  1. für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen;
  2. die Prämien zu berechnen und zu erheben;
  3. Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren;
  4. den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65 zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren;
  5. ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen;
  6. die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben;
  7. Statistiken zu führen;
  8. die AHV-Nummer zuzuweisen oder zu verifizieren;
  9. den Risikoausgleich zu berechnen.

Datenbekanntgabe

Art. 84a KVG (Art. 27 KVV)

 

1 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG bekannt geben:

 

a. anderen mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betrauten Organen, wenn die Daten für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz oder dem KVAG übertragenen Aufgaben erforderlich sind;

 

b. Organen einer anderen Sozialversicherung, wenn sich in Abweichung von Artikel 32 Absatz 2 ATSG eine Pflicht zur Bekanntgabe aus einem Bundesgesetz ergibt;

 

bbis. Organen einer anderen Sozialversicherung für die Zuweisung oder Verifizierung der AHV-Nummer;

 

c. den für die Quellensteuer zuständigen Behörden, nach den Artikeln 88 und 100 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer sowie den entsprechenden kantonalen Bestimmungen;

 

d. den Organen der Bundesstatistik, nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992;

 

e. Stellen, die mit der Führung von Statistiken zur Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, wenn die Daten für die Erfüllung dieser Aufgabe erforderlich sind und die Anonymität der Versicherten gewahrt bleibt;

 

f. den zuständigen kantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 22a handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheime sowie für die Beurteilung der Tarife erforderlich sind;

 

g. den Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Anzeige oder die Abwendung eines Verbrechens die Datenbekanntgabe erfordert;

 

gbis. dem Nachrichtendienst des Bundes (NDB) oder den Sicherheitsorganen der Kantone zuhanden des NDB, wenn eine konkrete Bedrohung der inneren oder äusseren Sicherheit nach Artikel 19 Absatz 2 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. September 2015 gegeben ist; 

 

h. im Einzelfall und auf schriftlich begründetes Gesuch hin:

  1. Sozialhilfebehörden, wenn die Daten für die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen beziehungsweise für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge erforderlich sind,
  2. Zivilgerichten, wenn die Daten für die Beurteilung eines familien- oder erbrechtlichen Streitfalles erforderlich sind,
  3. Strafgerichten und Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Daten für die Abklärung eines Verbrechens oder eines Vergehens erforderlich sind,
  4. Betreibungsämtern, nach den Artikeln 91, 163 und 222 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs.
  5. den Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden nach Artikel 448 Absatz 4 ZGB.

2 …

 

3 Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen in Abweichung von Artikel 33 ATSG veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.

 

4 Die Versicherer sind in Abweichung von Artikel 33 ATSG befugt, den Sozialhilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.

 

5 In den übrigen Fällen dürfen Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden:

  1. nicht personenbezogene Daten, sofern die Bekanntgabe einem überwiegenden Interesse entspricht;
  2. Personendaten, sofern die betroffene Person im Einzelfall schriftlich eingewilligt hat oder, wenn das Einholen der Einwilligung nicht möglich ist, diese nach den Umständen als im Interesse der versicherten Person vorausgesetzt werden darf.

6 Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehenden Zweck erforderlich sind.

 

7 Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der betroffenen Person.

 

8 Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige Arbeiten erforderlich sind.

Einsprache

Art. 85 KVG (Art. 52 ATSG)

 

Der Versicherer darf den Erlass eines Einspracheentscheides nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

Beschwerde

Art. 86 KVG (Art. 56 ATSG)

 

Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

Streitigkeiten unter Versicherern

Art. 87 KVG (Rechtsprechung)

 

Bei Streitigkeiten der Versicherer unter sich ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.

Kantonales Schiedsgericht

Art. 89 KVG (Rechtsprechung)

 

1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.

 

2 Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.

 

3 Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.

 

4 Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.

 

5 Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.

 

6 Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

Bundesverwaltungsgericht

Art. 90a KVG

 

1 Über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter erlassenen Verfügungen und Einspracheentscheide der gemeinsamen Einrichtung entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 2 ATSG das Bundesverwaltungsgericht. Es entscheidet auch über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absatz 2quinquies erlassenen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung.

 

2 Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 53.

Bundesgericht

Art. 91 KVG

 

Gegen Entscheide des kantonalen Schiedsgerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.

Vergehen

Art. 92 KVG

 

Mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches1 vorliegt, wird bestraft wer:

  1. sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht;
  2. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder andere Leistungen nach diesem Gesetz, die ihm nicht zukommen, erwirkt;
  3. ...
  4. Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 nicht weitergibt.

2 In Abweichung von Artikel 79 Absatz 2 ATSG verfolgt und beurteilt das BAG die Widerhandlungen gegen Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b in Verbindung mit Artikel 92 Absatz 1 Buchstabe d.

Datenbekanntgabe

Art. 27 KVV

 

1 Die Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte (Art. 57 ATSG und 87 KVG), der kantonalen Schiedsgerichte (Art. 89 KVG) und des Bundesverwaltungsgerichts bezüglich der sozialen Krankenversicherung sind dem BAG zu eröffnen.

 

2 Das BAG ist berechtigt, gegen Entscheide nach Absatz 1 Beschwerde beim Bundesgericht zu erheben.

Verfügung

Art. 127 KVV

 

Wird eine Verfügung auf Grund von Artikel 51 Absatz 2 ATSG verlangt, so hat der Versicherer sie innerhalb von 30 Tagen zu erlassen.

Kosten der Bekanntgabe und Publikation von Daten

Art. 130 KVV

 

1 In den Fällen nach Artikel 84a Absatz 5 des Gesetzes wird eine Gebühr erhoben, wenn die Datenbekanntgabe zahlreiche Kopien oder andere Vervielfältigungen oder besondere Nachforschungen erfordert. Die Höhe dieser Gebühr entspricht den in den Artikeln 14 und 16 der Verordnung vom 10. September 1969 über Kosten und Entschädigungen im Verwaltungsverfahren festgesetzten Beträgen.

 

2 Für Publikationen nach Artikel 84a Absatz 3 des Gesetzes wird eine kostendeckende Gebühr erhoben.

 

3 Die Gebühr kann wegen Bedürftigkeit der gebührenpflichtigen Person oder aus anderen wichtigen Gründen ermässigt oder erlassen werden.

Rechtsprechung und Praxis in chronologischer Reihenfolge

Zuständigkeit kantonales Schiedsgericht betrffend Krankenpflege im Pflegeheim

BGE 142 V 203 vom 24.03.2016 (Volltext)

 

Art. 25a und 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts für Streitigkeiten betreffend die Kostenübernahme der Krankenpflege im Pflegeheim durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

 

Die Pflegeleistungen bei Krankheit, welche durch die Pflegeheime erbracht werden, sind nunmehr an einen in der KLV bestimmten Preis geknüpft. Die Parteien haben somit nicht mehr die Möglichkeit, Tarifverträge abzuschliessen. Folglich müssen Streitigkeiten in diesem Bereich zwischen Versicherer und Leistungserbringer dem kantonalen Schiedsgericht und nicht mehr dem Bundesverwaltungsgericht unterbreitet werden (E. 9.3).  

Sicherstellung des Datenschutzes durch die Versicherer

KVG-Kreisschreiben vom 17.12.2015

 

Datenschutzkonforme Organisation und Prozesse der Krankenversicherer

Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015 (Volltext)

 

Art. 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts.

 

Im Rechtsstreit zwischen einem Arzt und einer Krankenkasse, die ihn im Rahmen einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers im Sinne von Art. 41 Abs. 4 und 62 Abs. 1 KVG nicht als Hausarzt anerkennen will, entscheidet das kantonale Schiedsgericht in Angelegenheiten der Krankenversicherung (E. 2).

Zuständigkeit des Schiedsgerichts betreffend Tarifschutz

BGE 135 V 443 vom 09.11.2009 (Volltext)

 

Art. 89 Abs. 1 und Art. 44 Abs. 1 KVG;

 

Auch wenn eine Vergütungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausser Betracht fällt, ist das Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten nach Art. 89 KVG zuständig für die Beurteilung der Frage nach der Tragweite des Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG (E. 1.2).

 

Art. 117 BV; Art. 44 Abs. 1, Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG (in der bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung); Tragweite des Tarifschutzes bei stationärem Aufenthalt auf der (halb-)privaten Abteilung eines Spitals.

 

Der Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG erstreckt sich nicht auf die in der (halb-)privaten Abteilung eines Spitals erbrachten Leistungen (E. 3.2- 3.7). Ein Spital darf solche Leistungen, auch wenn sie bei einem Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung in der Tagespauschale nach Art. 49 Abs. 1 KVG enthalten wären, nach einem Einzelleistungstarif in Rechnung stellen (E. 3.10).  

Zuständigkeit Aberkennungsklage eines Leistungserbringers

BGE 135 V 124 vom 25.03.2009 (Volltext)

 

Art. 89 Abs. 1 und 2, Art. 56 Abs. 1 und 2 sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 116 und 139 OR; Art. 46 Abs. 1 und Art. 83 Abs. 2 SchKG; sachliche und örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts zur Beurteilung der Aberkennungsklage eines Leistungserbringers.

 

Ein einzelrichterlicher Nichteintretensentscheid mangels örtlicher oder sachlicher Zuständigkeit ist im Verfahren nach Art. 89 KVG unzulässig (E. 3). Das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ist sachlich zuständig zur Beurteilung der Aberkennungsklage eines Leistungserbringers betreffend eine vom Krankenversicherer auf dem Betreibungsweg geltend gemachte Forderung gestützt auf eine Vereinbarung im Zusammenhang mit einer behaupteten Verletzung des Gebots der wirtschaftlichen Behandlung (Art. 56 Abs. 1 und 2 sowie Art. 32 Abs. 1 KVG), auch wenn die Vereinbarung alle Merkmale einer Neuerung im Sinne von Art. 116 OR aufweist (E. 4.3.1). Der Gerichtsstand nach Art. 89 Abs. 2 KVG (Kanton, in welchem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt) geht dem Gerichtsstand des Betreibungsortes nach Art. 83 Abs. 2 SchKG vor (E. 4.3.2). Fristwahrung durch Klage beim örtlich unzuständigen Gericht (Art. 139 OR analog; E. 5).  

Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts

BGE 134 V 269 vom 29.05.2008 (Volltext)

 

Art. 12 Abs. 3, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 49, Art. 89 KVG; Art. 85 Abs. 2 VAG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts. 

 

Das Schiedsgericht ist im Streit über die vom Spital in Rechnung gestellte Vergütung einer nicht medizinisch begründeten ausserkantonalen stationären Behandlung nicht zuständig, wenn weder ein Versicherer in seiner Eigenschaft als gesetzlicher Krankenversicherer noch die Patientin in der Stellung einer gesetzlich Krankenversicherten beteiligt sind (E. 2, insbesondere E. 2.6; ferner in E. 2.5 Ausführungen zum Tarifschutz in diesem Fall sowie in E. 2.7 Erläuterungen zum Urteil K 92/01 vom 27. Dezember 2001, E. 4). 

Herausgabe medizinischer Unterlagen; Datenschutz

BGE 133 V 359 vom 21.03.2007 (Volltext)

 

Art. 56 Abs. 2, Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 42 Abs. 3 und 4, Art. 84 KVG; Art. 7 Abs. 1, Art. 8 Abs. 4 und 5 KLV; Art. 17 DSG: Herausgabe medizinischer Unterlagen; Datenschutz. 

 

Zwecks Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle in Pflegeheimen kann der Krankenversicherer vom Leistungserbringer die Herausgabe der Unterlagen verlangen, welche die Grundlage für die Pflegebedarfseinstufung bilden, was auf den Pflegebericht und die Vitalzeichenkontrolle zutrifft (E. 7). Das Herausgabebegehren bedarf keiner individuellen Begründung im Einzelfall (E. 8.1 und 8.2). 

Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG

BGE 132 V 352 vom 20.06.2006 (Volltext)

 

Art. 44 Abs. 1, Art. 89 Abs. 1 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG.

 

Bei der Frage, ob das Spital für den Aufenthalt auf der Intensivpflegestation einen Tarif für Privatpatienten verrechnen darf, handelt es sich auch um eine solche des Tarifschutzes gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG, weshalb das Schiedsgericht zur Beurteilung zuständig ist. (Erw. 2.5.1 - 2.5.4) 

Zuständigkeit des Schiedsgerichts

BGE 132 V 303 vom 27.03.2006 (Volltext)

 

Art. 89 Abs. 1 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts.

 

Das Schiedsgericht ist zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten zwischen dem Kassenverband "santésuisse" und einem Leistungserbringer betreffend Verweigerung einer sog. Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.). (Erw. 4)  

Feststellungsklage / Kündigung bzw. Wechsel der Krankenversicherung

BGE 132 V 166 vom 09.01.2006 (Volltext)

 

Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 VwVG; Art. 87 KVG: Feststellungsklage. Die Klage des bisherigen Krankenversicherers auf Feststellung, dass rund 29'000 Versicherte, in deren Namen der Verein Pro Life die obligatorischen Krankenversicherungsverhältnisse gekündigt hat, weiterhin bei ihm versichert seien, ist zulässig. (Erw. 4 und 7)

 

Art. 7 Abs. 1 KVG; Art. 32 ff. OR: Kündigung der Krankenversicherung; Stellvertretung. Die vom Verein Pro Life als bevollmächtigtem Vertreter im Namen von rund 29'000 Mitgliedern mittels eines Schreibens an den bisherigen Versicherer ausgesprochene Kündigung der Versicherungsverhältnisse in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist rechtsgültig. (Erw. 8)

 

Art. 7 Abs. 2 KVG: Wechsel des Versicherers unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist. Im Falle der Mitteilung einer neuen Prämie kann der Versicherungswechsel unter Einhaltung einer einmonatigen Frist erfolgen; dabei spielt es keine Rolle, ob die neue Prämie höher, tiefer oder gleich hoch wie die bisherige ist. (Erw. 9)  

Tarifvereinbarung / Negatives Feststellungsbegehren

BGE 132 V 18 vom 13.01.2006 (Volltext)

 

Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 42 Abs. 2 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Tarifvereinbarung, welche das System des Tiers payant vorsieht. Streitigkeit über die Person des Schuldners von Honoraren eines Leistungserbringers - in casu eines Apothekers -, wenn der Versicherer geltend macht, der therapeutischen Limitierung eines in der Spezialitätenliste enthaltenen Medikamentes sei nicht Rechnung getragen worden. (Erw. 3 bis 6)  

 

Art. 89 Abs. 1 KVG: Begehren um Feststellung des Nichtbestehens eines Anspruches (negatives Feststellungsbegehren). Grundsätzlich hat ein Schiedsgericht das Begehren eines Versicherers um Feststellung, dass er einen Leistungserbringer - in casu einen Apotheker -, der Leistungen erbracht hat, nicht entschädigen muss, als unzulässig zu erklären. (Erw. 2)