Hauptinhalt

Leistungskoordination

Leistungskoordination

Art. 78 KVG 

 

Der Bundesrat kann die Koordination des Taggeldes regeln und sorgt dafür, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital.

Abgrenzung der Leistungspflicht

Art. 110 KVV: Grundsatz

 

Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen

  • der Unfallversicherung nach dem UVG,
  • der Militärversicherung,
  • der Alters- und Hinterlassenenversicherung,
  • der Invalidenversicherung oder
  • dem Erwerbsersatzgesetz für Dienstleistende und bei Mutterschaft

zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Artikel 128 UVV bleibt vorbehalten.

Art. 111 KVV: Unfallmeldung

 

Die Versicherten haben Unfälle, die nicht bei einem UVG-Versicherer oder bei der Militärversicherung angemeldet sind, ihrem Krankenversicherer zu melden. Sie haben Auskunft zu geben über:

 

a. Zeit, Ort, Hergang und Folgen des Unfalles;

 

b. den behandelnden Arzt, die behandelnde Ärztin oder das Spital;

 

c. allfällige betroffene Haftpflichtige und Versicherungen.

Vorleistungspflicht

Art. 112 KVV: Im Verhältnis zur Unfallversicherung und zur Militärversicherung

 

1 Ist bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach UVG oder der Militärversicherung zweifelhaft, so darf der Krankenversicherer die bei ihm versicherten Leistungen ohne Antrag bei voller Wahrung seiner Rückerstattungsrechte von sich aus vorläufig ausrichten.

 

2 Ist eine Person bei mehreren Krankenversicherern für Taggeld versichert, so ist jeder dieser Versicherer vorleistungspflichtig.

Art. 113 KVV: Im Verhältnis zur Invalidenversicherung

 

Hat sich eine versicherte Person sowohl beim Krankenversicherer als auch bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet, so hat der Krankenversicherer vorläufig für die Krankenpflegekosten Gutsprache zu erteilen oder Zahlungen zu leisten, bis feststeht, welche Versicherung den Fall übernimmt.

Art. 114 KVV: Informationspflicht

 

Der vorleistende Krankenversicherer macht die versicherte Person auf die Rückerstattungsordnung von Artikel 71 ATSG aufmerksam. 

Art. 116 KVV: Unterschiedliche Tarife

 

1 Bei Vorleistung durch den Krankenversicherer haben die anderen Sozialversicherer den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem für sie geltenden Tarif und dem vom Krankenversicherer angewandten Tarif nachzuzahlen.

 

2 Hat der Krankenversicherer Leistungserbringern aufgrund seiner Tarife mehr vergütet, als aufgrund der für die anderen Versicherungen geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, so haben ihm die Leistungserbringer die Differenz zurückzuerstatten.

Rückvergütung von Leistungen anderer Sozialversicherer

Art. 117 KVV: Grundsatz

 

1 Hat der Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer rückvergüten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.

 

2 Sind mehrere Krankenversicherer rückvergütungsberechtigt oder rückvergütungspflichtig, so bemisst sich ihr Anteil nach den Leistungen, die sie erbracht haben oder hätten erbringen sollen.

 

3 Der Rückvergütungsanspruch erlischt fünf Jahre nach der Ausrichtung der Leistung.

Art. 118 KVV: Auswirkungen auf die Versicherten

 

1 In laufenden Versicherungsfällen sorgt der weiterhin leistungspflichtige Versicherer für die Ausrichtung der Leistungen nach den für ihn geltenden Vorschriften. Er informiert die versicherte Person darüber.

 

2 Hätte die versicherte Person bei einer sachgerechten Behandlung des Falles höhere Geldleistungen empfangen, als ihr ausgerichtet wurden, so vergütet ihr der rückvergütungspflichtige Versicherer die Differenz. Dies gilt auch dann, wenn das Versicherungsverhältnis inzwischen aufgelöst wurde.

Art. 119 KVV: Unterschiedliche Tarife

 

1 Der rückvergütungspflichtige Versicherer erstattet den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem Tarif, den der rückvergütungsberechtigte Versicherer angewandt hat, und dem Tarif, der für ihn selber gilt.

 

2 Hat der rückvergütungsberechtigte Versicherer mehr erstattet, als aufgrund der für den rückvergütungspflichtigen Versicherer geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, müssen die Leistungserbringer dem rückvergütungsberechtigten Versicherer die Differenz zurückerstatten.

Informationspflicht der Versicherer

Art. 120 KVV

 

Die Versicherten sind über die Bekanntgabe von Daten (Art. 84a KVG) und über geleistete Verwaltungshilfe (Art. 32 Abs. 2 ATSG und Art. 82 KVG) zu informieren.

Überentschädigung

Art. 122 KVV

 

1 Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:

  • a. die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
  • b. die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten;

2 Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67 bis 77 KVG versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.

BGE 128 V 149 vom 04.06.2012 (Volltext): Globalmethode

 

Eine Kürzung von Sozialversicherungsleistungen soll vermieden werden, solange die versicherte Person Kosten oder Einbussen im Sinne von Art. 122 Abs. 2 KVV zu tragen hat. Wie im Unfallversicherungsbereich ist für die Bemessung der Überentschädigung auf die gesamte Abrechnungsperiode abzustellen und - wie schon unter dem KUVG - eine Globalrechnung vorzunehmen.

Urteil K 60/02 vom 21.10.2002 E. 2 (Volltext): Fristverlängerung

 

Es ist wie unter dem KUVG eine Globalrechnung zu erstellen, wobei die im UVG massgebenden Grundsätze für die Frage der zeitlichen Kongruenz sinngemäss anwendbar sind. 

 

Die Beschwerdeführerin wird beim Neuentscheid Art. 72 Abs. 5 KVG zu berücksichtigen haben, wonach bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung die Fristen für den Bezug des Taggeldes sich entsprechend der Kürzung verlängern, weshalb die in den Akten mehrmals erwähnte "Aussteuerung per 18. Oktober 1998" aus der Kranken-Taggeldversicherung nicht bereits auf das genannte Datum eintrat, sondern erst nach Ablauf der verlängerten Bezugsdauer.