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Vergütung der Krankheitskosten und Behinderungskosten durch die Kantone

Gesetzliche Bestimmungen

Krankheits- und Behinderungskosten

Art. 14 Abs. 1 ELG (Erläuterungen / (WEL) 

 

Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für:

 

a. zahnärztliche Behandlung;

 

b. Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen;

 

bbis. vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital, längstens jedoch für 3 Monate; dauert der Heim- oder Spitalaufenthalt länger als 3 Monate, wird die jährliche Ergänzungsleistung rückwirkend ab dem Heim- oder Spitaleintritt nach Artikel 10 Absatz 2 berechnet;

 

c. ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren;

 

d. Diät;

 

e. Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle;

 

f. Hilfsmittel (Koordination ATSGAHVG, IVG, UVG und KVG); und

 

g. die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG.

Art. 14 Abs. 2 ELG 

 

Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken.

Art. 14 Abs. 3 ELG

 

Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch folgende Beträge pro Jahr nicht unterschreiten: 

  1. Bei zu Hause lebenden Personen:
    1. Alleinstehende und verwitwete Personen, Ehegatten von in Heimen oder Spitälern lebenden Personen: Fr. 25'000.00
    2. Ehepaare: Fr. 50'000.00
    3. Vollwaisen: Fr. 10'000.00
  2. Bei in Heimen oder Spitälern lebenden Personen: Fr. 6'000.00

Art. 14 Abs. 4 ELG

 

Bei zu Hause lebenden Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung erhöht sich der Mindestbetrag nach Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 1 bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90'000, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der AHV oder der IV nicht gedeckt sind. Der Bundesrat regelt die entsprechende Erhöhung bei mittelschwerer Hilflosigkeit und die Erhöhung des Betrages für Ehepaare.

Art. 14 Abs. 5 ELG

 

Der Betrag wird auch bei Bezügerinnen und Bezügern einer Hilflosenentschädigung der AHV, die vorher eine Hilflosenentschädigung der IV bezogen haben, nach Absatz 4 erhöht.

Art. 14 Ab. 6 ELG

 

Personen, die auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen.

Art. 14 Abs. 7 ELG

 

Die Kantone können in Rechnung gestellte Kosten, welche noch nicht bezahlt sind, direkt dem Rechnungssteller oder der Rechnungsstellerin vergüten. 

Frist für die Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten

Art. 15 ELG (WEL) 

 

Krankheits- und Behinderungskosten werden vergütet, wenn:

  1. die Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht wird; und
  2. die Kosten in einem Zeitabschnitt entstanden sind, während dem die antragstellende Person die Voraussetzungen nach den Artikeln 46 erfüllte.

Finanzierung

Art. 16 ELG (WEL) 

 

Die Kantone finanzieren die Leistungen nach Artikel 14.

Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben​​​​​​​

Art. 19 ELV (Erläuterungen / WEL) 

 

Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen.

Erhöhung des Höchstbetrages

Art. 19b ELV (WEL) 

 

1 Für zu Hause lebende Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung erhöht sich der Betrag nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 1 ELG bei mittelschwerer Hilflosigkeit auf 60 000 Franken, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung nicht gedeckt sind durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenbbeitrag der AHV oder der IV.

 

2 Für zu Hause lebende Ehepaare mit Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung erhöht sich der Betrag nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 2 ELG, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung nicht gedeckt sind durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der AHV oder der IV, wie folgt:

 

Anzahl Personen:

Grad der Hilflosigkeit:

Höchstbetrag:

       

beide Ehegaten je schwer 180 000 Franken
beide Ehegaten je mittelschwer 120 000 Franken
ein Ehegatte ein Ehegatte schwer, mittelschwer 150 000 Franken
nur ein Ehegatte schwer 115 000 Franken
nur ein Ehegatte mittelschwer  85 000 Franken

Rechtsprechung und Praxis in chronologischer Reihenfolge

Kantonale Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten

BGE 147 V 312 vom 28.05.2021 (Volltext)

 

Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG; Art. 13 Abs. 1 der st. gallischen Verordnung über die; Art. 8 Abs. 1 und Art. 13 Abs. 1 BV; Krankheits- und Behinderungskosten.

 

Eine kantonale Ausführungsbestimmung zu den im Rahmen der Ergänzungsleistung zu tragenden Krankheits- und Behinderungskosten, die wie die vormalige Regelung in der ELKV keine Übernahme von Kosten für die Betreuung eines gesunden Kindes in einer Tagesstruktur vorsieht, ist gesetzeskonform (E. 6.2). Dies führt weder zu einer Ungleichbehandlung mit Kindern, die dauerhaft fremdplatziert sind (E. 6.3), noch verstösst eine solche Bestimmung grundsätzlich gegen das Recht auf Achtung des Familienlebens (E. 6.4).

Differenzierung Hilflosenentschädigung / Einnahmeüberschuss 

BGE 142 V 457 vom 12.09.2016 (Volltext) 

 

Der bundesrechtliche Mindestansatz von Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG wird nur erhöht für Personen, die Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung haben resp. hatten, nicht aber für solche, denen eine Hilflosenentschädigung der AHV ausgerichtet wird (E. 3).

 

Bei Versicherten mit einem Einnahmenüberschuss kann dieser an die anerkannten, d.h. an die auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Krankheits- und Behinderungskosten angerechnet werden (E. 4).

Koordination Krankheitskosten / Hilflosenentschädigung

BGE 142 V 349 vom 17.06.2016 (Volltext)

 

Art. 14 und 16 ELG; Art. 19b ELV; Art. 5 und 8 des Tessiner Einführungsgesetzes vom 23. Oktober 2007 zum Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten durch die Kantone im Rahmen der Ergänzungsleistung, wenn eine Hilflosenentschädigung ausgerichtet wird.

 

Seit dem 1. Januar 2008 obliegt es den Kantonen, die Art und Weise der Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten näher zu regeln. Mangels einer spezifischen bundesrechtlichen Vorschrift sind die Kantone insbesondere frei festzulegen, ob eine Hilflosenentschädigung von den Kosten nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG abzuziehen ist, wenn diese weniger als Fr. 25'000.- betragen. Bundesrechtlich vorgeschrieben ist ein solcher Abzug nur in den in Art. 14 Abs. 4 ELG und Art. 19b ELV vorgesehenen Fällen (E. 6.3). Das Recht des Kantons Tessin kennt bei der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten, für welche nicht eine andere Versicherung aufkommt, keinen Abzug der Hilflosenentschädigung (E. 7.2).

Anrechnung des Assistenzbeitrages der IV bei den Ergänzungsleistungen