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Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen

Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualitätsentwicklung sowie bezüglich Rechnungsstellung

Art. 59 KVG

 

1 Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:

  1. die Verwarnung;
  2. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
  3. eine Busse bis zu 20'000 Franken; oder
  4. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

2 Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.

 

3 Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:

  1. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
  2. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
  3. die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
  4. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
  5. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
  6. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
  7. die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
  8. die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.

4 Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.

Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit

BGE 144 V 79 vom 18.12.2017 (Volltext) 

 

Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit.

 

Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).

Überarztungsfälle

BGE 141 V 25 vom 15.01.2015 (Volltext)

 

Auf jene Überarztungsfälle, welche sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben, gelangt ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zur Anwendung (E. 8.3).

 

Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (E. 8.4).