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Wirtschaftlichkeit der Leistungen

Gesetzliche Bestimmungen

Wirtschaftlichkeit der Leistungen

Art. 56 KVG

 

1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

 

2 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:

  • a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
  • b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

  • a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
  • b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
  • 3bis Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.

4 Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.

 

5 Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.

 

6 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

Angaben über die erbrachten Leistungen

Art. 76 KVV

 

Die Versicherer können gemeinsam Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen und die dafür in Rechnung gestellten Vergütungen bearbeiten, dies ausschliesslich zu folgenden Zwecken:

 

a. Analyse der Kosten und deren Entwicklung;

 

b. Kontrolle und Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Sinne von Artikel 56 des Gesetzes;

 

c. Gestaltung von Tarifverträgen.

Weitergabe der Vergünstigung

Art. 76a KVV  

 

1 Die Vergünstigung nach Artikel 56 Absatz 3 des Gesetzes ist durch den Leistungserbringer in der Rechnung nach Artikel 42 des Gesetzes aufzuführen und dem Schuldner der Vergütung weiterzugeben.

 

2 Fliessen die Vergünstigungen über niedrigere Kosten bereits in die Berechnung der Tarife und Preise der entsprechenden Leistung ein, so müssen diese nicht mehr im Rahmen der Rechnungsstellung separat ausgewiesen werden.

Vereinbarung über die nicht vollumfängliche Weitergabe von Vergünstigungen

Art. 76b KVV  

.

1 Vereinbarungen nach Artikel 56 Absatz 3bis des Gesetzes werden in erster Linie zwischen den Verbänden der Leistungserbringer und der Versicherer abgeschlossen.

 

2 Die Vereinbarungen über die nicht vollumfängliche Weitergabe der Vergünstigung nach Artikel 56 Absatz 3bis des Gesetzes müssen schriftlich abgeschlossen werden und namentlich folgende Angaben enthalten:

 

a. Art und Umfang der Vergünstigung sowie Modalitäten zur transparenten Dokumentation in den Belegen und Rechnungen;

 

b. Verwendungszweck der nicht weitergegebenen Vergünstigung, einschliesslich des Ziels zur Verbesserung der Behandlungsqualität;

 

c. Modalitäten des Nachweises der Verbesserung der Behandlungsqualität;

 

3 Die nicht weitergegebenen Mittel werden in erster Linie zugunsten national ausgerichteter Programme zur Verbesserung der Behandlungsqualität eingesetzt.

 

4 Die Versicherer und Leistungserbringer müssen das BAG über abgeschlossene Vereinbarungen unverzüglich informieren.

Berichterstattung an das BAG

Art. 76c KVV   .

 

1 Die Versicherer erstatten dem BAG Bericht über die Einhaltung der Vereinbarung nach Artikel 76b. Sie reichen den Bericht unverzüglich nach Beendigung der Vereinbarung dem BAG ein. Bei mehrjährigen Projekten reichen sie jährlich Zwischenberichte ein.

 

2 Jeder Bericht sowie jeder Zwischenbericht enthält mindestens folgende Angaben:

 

a. Nachweis des Einsatzes der nicht weitergegebenen Vergünstigungen zur Verbesserung der Behandlungsqualität;

 

b. Evaluation der durch die Vereinbarung erreichten Verbesserungen gegenüber der ursprünglichen Behandlungsqualität.

 

3 Die Evaluation muss durch eine unabhängige Organisation unter Anwendung von wissenschaftlichen Methoden nach anerkannten Standards oder Leitlinien durchgeführt werden.

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Übergangsfristen zur Schadenminderung

Urteil 9C_794/2011 vom 28.2.2012 E. 2.2 (Volltext)

 

Die im Sinne des vorinstanzlichen Entscheides auf die Vergütung der tieferen Pflegeheimkosten beschränkte Leistungspflicht der Beschwerdeführerin hat ihren Grund darin, dass die Versicherte verpflichtet ist, sich im Sinne des Schadenminderungsgrundsatzes zu verhalten.

 

Sachlich sowie wertungsmässig (teleologisch) und daher für eine Analogie-Anwendung weitaus näher liegend sind jedoch - wenn überhaupt - die Fälle, in welchen Versicherte nach einem Spitalaufenthalt in einem Pflegeheim untergebracht werden müssen; die Praxis gesteht diesfalls eine Übergangszeit von bis zu einem Monat zu, während welcher noch die stationären Leistungen ausgerichtet werden.

 

Sie ist hingegen nicht angezeigt, wenn nach der Hospitalisierung eine Rückkehr nach Hause beabsichtigt und möglich ist 

Wirtschaftlichkeit der Behandlung

BGE 137 V 43 vom 19.01.2011 (Volltext)

 

Art. 56 KVG; Wirtschaftlichkeit der Behandlung.

 

Die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 ist dahingehend zu ändern, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst werden (E. 2.5.1-2.5.5).

 

Der Ausschluss der veranlassten Kosten von der Rückerstattung ändert nichts daran, dass die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne der mit BGE 133 V 37 begründeten Rechtsprechung zu beantworten ist und ein hoher Anteil an selber erbrachten statt ausgelagerten Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (E. 2.5.6).  

Notwendiger Datenzugang / Santésuisse-Datenpool

BGE 136 V 415 vom 15.12.2010  Volltext)

 

Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG; notwendiger Datenzugang des kontrollierten Arztes im Rahmen eines Überarztungsprozesses.

 

Zu den Anforderungen der statistischen Methode gehört, dass der Verband der Krankenversicherer die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenlegt (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 6.3).  

Zahlstellenregister-Nummer

BGE 135 V 237 vom 20.04.2009 (Volltext)

 

Art. 35 Abs. 2 lit. n, Art. 36, 36a und 56 KVG. - Als juristische Person - hier: Aktiengesellschaft - konstituierte Einrichtungen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG sind Leistungserbringer im Sinne des KVG und haben grundsätzlich Anspruch auf Zuteilung einer eigenen Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) durch santésuisse (E. 4.1-4.4). Die Zuteilung einer solchen Sammelnummer schliesst weder die Prüfung der gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen der auf deren Rechnung tätigen, angestellten Ärztinnen und Ärzte (Art. 36 KVG) noch eine praktikable und wirksame Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 ff. KVG) aus (E. 4.5 und 4.6).

Wirtschaftlichkeit der Behandlung / Gesamtkostenindex

BGE 133 V 37 vom 09.10.2006 (Volltext):

 

Art. 56 KVG: Wirtschaftlichkeit der Behandlung.

 

Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeitsfrage ist grundsätzlich der Gesamtkostenindex massgebend (Änderung der Rechtsprechung; E. 5.3).  

Vergütung /Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit

BGE 124 V 362 vom 26.11.1998 (Volltext) 

 

Art. 49 Abs. 3 und Art. 56 KVG: Vergütung bei Spitalaufenthalt; Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit.

  • Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt auch nach neuem Recht, dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist.
  • Die unter der Herrschaft des KUVG ergangene Rechtsprechung, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist, hat seine Gültigkeit ebenfalls bewahrt.