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Prämien > Kostenbeteiligung (Franchise / Selbstbehalt / Beiträge)
Gesetzliche Grundlagen
Kostenbeteiligung
Art. 64 KVG
1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
2 Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
- a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
- b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3 Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest (Art. 103 KVV).
4 Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5 Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest (Art. 104 KVG).
6 Der Bundesrat kann (Art. 104a KVV):
- a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
- b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
- c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
- d. einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7 Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
- a. Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
- b. Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.
8 Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.
Franchise und Selbstbehalt
Art. 103 KVV
1 Die Franchise nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe a des Gesetzes beträgt 300 Franken je Kalenderjahr.
2 Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes beläuft sich auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder.
3 Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum.
4 Bei Wechsel des Versicherers im Verlaufe eines Kalenderjahrs rechnet der neue Versicherer die in diesem Jahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an. Wurden keine Franchise und kein Selbstbehalt in Rechnung gestellt, erfolgt eine Anrechnung unter dem Vorbehalt des entsprechenden Nachweises durch die Versicherten.
5 Die Versicherer können für Erwachsene, bei denen der Versicherungsschutz auf weniger als ein Kalenderjahr angelegt ist, eine Pauschale für Franchise und Selbstbehalt bei Inanspruchnahme von Leistungen erheben. Diese Pauschale beträgt 250 Franken innerhalb eines Zeitraumes von 90 Tagen. Sie darf nicht in Verbindung mit besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93 – 101a angeboten werden.
6 Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, Liechtenstein oder Norwegen wohnen und die bei einem Aufenthalt in der Schweiz aufgrund von Artikel 95a des Gesetzes Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe haben, wird eine Pauschale für Franchise und Selbstbehalt erhoben. Diese Pauschale beträgt für Erwachsene 92 Franken und für Kinder 33 Franken innerhalb eines Zeitraumes von 30 Tagen.
7 Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder Norwegen wohnen und in der Schweiz versichert sind, gelten die Absätze 1 – 4 sinngemäss.
Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts
Art. 104 KVV
1 Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Artikel 64 Absatz 5 des Gesetzes beträgt 15 Franken.
2 Keinen Beitrag haben zu entrichten:
a. Kinder nach Artikel 61 Absatz 3 des Gesetzes;
b. junge Erwachsene nach Artikel 61 Absatz 3 des Gesetzes, die in Ausbildung sind;
c. Frauen, bei denen die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 Absatz 7 des Gesetzes entfällt.
Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung der Kostenbeteiligung
Art. 104a KVV
1 Das Departement bezeichnet die Leistungen, für die nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe a KVG eine höhere Kostenbeteiligung zu entrichten ist, und bestimmt deren Höhe. Es kann auch eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen, wenn die Leistungen:
a. während einer bestimmten Zeit erbracht worden sind;
b. einen bestimmten Umfang erreicht haben.
1bis Das Departement bezeichnet die Arzneimittel, für die nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe a KVG ein höherer Selbstbehalt zu entrichten ist, und bestimmt dessen Höhe.
2 Ist ein höherer als der in Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b KVG festgelegte Selbstbehalt zu entrichten, wird der den gesetzlichen Ansatz übersteigende Betrag nur zur Hälfte an den Höchstbetrag nach Artikel 103 Absatz 2 KVV angerechnet.
3 Das Departement bezeichnet die Leistungen, für die nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe b KVG die Kostenbeteiligung herabgesetzt oder aufgehoben ist. Es bestimmt die Höhe der herabgesetzten Kostenbeteiligung.
3bis Das Departement bezeichnet die Leistungen, welche nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d KVG von der Franchise ausgenommen sind.
4 Vor Erlass der Bestimmungen nach den Absätzen 1, 3 und 3bis hört das Departement die zuständige Kommission an.
Kostenbeteiligung bei Mutterschaft
Art. 105 KVV
1 Die Ärztin oder der Arzt, die oder der die Schwangerschaft begleitet, ermittelt den mutmasslichen Beginn der 13. Schwangerschaftswoche und gibt ihn auf der Rechnung an.
2 Eine Totgeburt nach der 23. Schwangerschaftswoche gilt als Niederkunft.
3 Die Frist nach Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b des Gesetzes endet am 56. Tag nach der Niederkunft um 24 Uhr.
Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge
Keine doppelte Kostenbeteiligung / Reihenfolge
Urteil 9C_716/2018 vom 14.05.2019 E. 4.2.3 (Volltext)
Art. 64 Abs. 5 KVG ist unter teleologischem Blickwinkel zu betrachten: Der in dieser Bestimmung enthaltene Grundsatz, wonach die Versicherten einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital leisten, findet seine Rechtfertigung darin, dass die vom Krankerversicherer zu deckenden Spitalkosten auch die reinen Aufenthalts- und Verpflegungskosten umfassen, welche zu Hause anfallen würden. Da die versicherte Person damit eine Einsparung erzielt, ist eine Beteiligung an den Aufenthaltskosten des Spitals angemessen (vgl. Urteil K 135/06 vom 27. April 2007 E. 2.7 mit Hinweis auf die Botschaft).
Würden vorerst Franchise und Selbstbehalt und erst an letzter Stelle der Spitalkostenbeitrag berücksichtigt, hätte sich die versicherte Person insofern doppelt an den Kosten zu beteiligen, als dass sie den Selbstbehalt von 10 % nicht nur auf die die Franchise übersteigenden, vom Versicherer zu übernehmenden Kosten im Sinne von Art. 64 Abs. 2 KVG, sondern auch auf den "zudem" nach Abs. 5 vom Versicherten zu leistenden Beitrag zu entrichten hätte. In den Materialien finden sich keine Hinweise, dass der Gesetzgeber eine solche doppelte Beteiligung (im Ergebnis würde die versicherte Person dadurch 10 % des Spitalkostenbeitrags von Fr. 15.-, d.h. Fr. 1.50 pro Tag mehr bezahlen) gewollt oder in Kauf genommen hätte. Mit Blick darauf ist einzig die vom Versicherten vertretene Reihenfolge,
- bei welcher der Spitalkostenbeitrag vorab mit der Spitalrechnung zu verrechnen
- und erst danach Franchise und Selbstbehalt zu berücksichtigen sind,
sinnvoll und zweckmässig.
Die vom Versicherten vorgeschlagene Lösung verhindert nicht nur eine doppelte Beteiligung, sondern sie ist auch rechtsgleich und verletzt das Legalitätsprinzip nicht, müssen dadurch doch alle nach Art. 104 KVV Beitragspflichtigen neben und unabhängig von Franchise und Selbstbehalt sowie unabhängig von der Chronologie der Behandlung (nicht massgebend ist indessen die Chronologie der Abrechnung; vgl. Art. 103 Abs. 3 KVV) den Spitalkostenbeitrag entrichten. Sie ist deshalb auch einer weiteren, von den Parteien nicht thematisierten Variante vorzuziehen, bei welcher nach Abzug der Franchise der Spitalkostenbeitrag in Abzug zu bringen und zuletzt der Selbstbehalt von 10 % zu berechnen ist (vgl. dazu GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 64 KVG).
Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen
BGE 144 V 184 vom 23.04.2017 (Volltext)
Art. 29, 64 Abs. 7 KVG; Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen.
Die Rechtsprechung, wonach Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen Krankheitskosten darstellen, gilt unter der seit 1. März 2014 in Kraft stehenden Fassung von Art. 64 Abs. 7 KVG weiter. Versicherte, die vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche solche Leistungen beanspruchen, sind von der Kostenbeteiligung nicht ausgenommen (E. 4.3).
Im vorliegenden Fall entspricht die Behandlung bei einer ektopen Schwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) - die als pathologische und nicht als Risikoschwangerschaft gilt - vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche nicht einer spezifischen Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 Abs. 2 KVG. Sie ist auch unter dem Titel der Leistungen bei Krankheit im Zusammenhang mit der Mutterschaft gemäss Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG nicht von der Kostenbeteiligung ausgenommen (E. 4.3-4.5).