Hauptinhalt

Leistungserbringer > Schuldner Vergütung, Rechnungstellung, Versichertenkarte

Gesetzliche Bestimmungen

Grundsatz

Art. 42 KVG (Art. 7b KLV)

 

1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.

 

2 Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.

 

3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. . Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

 

3bis Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.

 

4 Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

 

5 Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.

 

6 In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.

Versichertenkarte

Art. 42a KVG

 

1 Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte erhält. Diese enthält den Namen der versicherten Person und die AHV-Nummer der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV).

 

2 Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.

 

2bis Sie kann als Identifikationsmittel nach Artikel 7 Absatz 2 des Bundesgesetzes über das elektronische Patientendossier verwendet werden.

 

3 Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.

 

4 Die Karte enthält im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten, die von dazu befugten Personen abrufbar sind. Der Bundesrat legt nach Anhören der interessierten Kreise den Umfang der Daten fest, die auf der Karte gespeichert werden dürfen. Er regelt den Zugriff auf die Daten und deren Bearbeitung.

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers

BGE 141 V 546 vom 29.09.2015 (Volltext)

 

Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG

 

Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8).

Versicherungskarte

BGE 141 V 455 vom 02.07.2015 (Volltext): Abgabe 

 

Die Abgabe der Versichertenkarte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist durch das Bundesrecht abschliessend geregelt. Das Prinzip des Vorrangs des Bundesrechts ist verletzt, wenn der Krankenversicherer sich auf das kantonale Recht beruft, um sich seiner Verpflichtung zu entziehen, die Karte auszustellen (E. 6). 

Urteil 9C_143/2012 vom 22.03.2012 E. 4.3 (Volltext)

 

Die gesetzliche Pflicht zur Verwendung der Versichertenkarte für die Rechnungsstellung der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 42a Abs. 2 KVG) stellt eine generell-abstrakte Verhaltensregel dar, an die im Unterlassungsfalle Sanktionen geknüpft werden können. Sie begründet kein hinreichendes schutzwürdiges Interesse an der Feststellung, die Verwendung der Karte sei für den Beschwerdeführer nicht obligatorisch und aus deren Nichtbenützung dürften ihm keine Nachteile entstehen. Daran ändert das grundsätzliche Interesse an der Frage der Verfassungs- und Gesetzmässigkeit der VVK, der Verordnung des EDI vom 20. März 2008 über die technischen und grafischen Anforderungen an die Versichertenkarte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (VKK-EDI) sowie der eCH-0064-Spezifikationen für das System Versichertenkarte nichts (zur Überprüfungsbefugnis von bundesrätlichen Verordnungen Urteil 2C_587/2011 vom 12.12.2011 E. 3.2 mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer hat die Möglichkeit, sollte die Nichtbenützung der Karte tatsächlich die Auferlegung von Gebühren gestützt auf Art. 10 Abs. 2 VVK zur Folge haben, eine allfällige Sanktion dannzumal anzufechten und dem kantonalen Versicherungsgericht die Verfassungs- und Gesetzmässigkeit einzelner Bestimmungen der zu Art. 42a KVG erlassenen Verordnungen zur vorfrageweisen Prüfung im Rahmen inzidenter Normenkontrolle zu unterbreiten.

Verwirkungsfrist Rückerstattung Tiers garant

BGE 139 V 244 vom 24.04.2013 (Volltext)

 

Art. 24 Abs. 1 ATSG; Art. 42 Abs. 1 KVG; Beginn der Frist für die Verwirkung des Anspruchs auf Rückerstattung im System des Tiers garant.  

 

Die auf den Rückerstattungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Krankenversicherer im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) anwendbare fünfjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG (E. 3.1 und 3.2) beginnt im Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung des Leistungserbringers bei der versicherten Person zu laufen (E. 3.3, insbesondere E. 3.3.3).  

Ärztliche Selbstbehandlung

BGE 133 V 416 vom 07.08.2007 (Volltext)

 

Art. 25 Abs. 1, Art. 42 Abs. 1 KVG; Art. 394 OR: Ärztliche Selbstbehandlung.

 

Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstreckt sich nicht auf ärztliche Selbstbehandlungen (E. 2-4). 

Tarifvereinbarung, negatives Feststellungsbegehren

BGE 132 V 18 vom 13.01.2006 (Volltext)

 

Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 42 Abs. 2 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 73 KVV: Tarifvereinbarung, welche das System des Tiers payant vorsieht. Streitigkeit über die Person des Schuldners von Honoraren eines Leistungserbringers - in casu eines Apothekers -, wenn der Versicherer geltend macht, der therapeutischen Limitierung eines in der Spezialitätenliste enthaltenen Medikamentes sei nicht Rechnung getragen worden. (Erw. 3 bis 6)

 

Art. 89 Abs. 1 KVG: Begehren um Feststellung des Nichtbestehens eines Anspruches (negatives Feststellungsbegehren). Grundsätzlich hat ein Schiedsgericht das Begehren eines Versicherers um Feststellung, dass er einen Leistungserbringer - in casu einen Apotheker -, der Leistungen erbracht hat, nicht entschädigen muss, als unzulässig zu erklären. (Erw. 2)