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Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme, Kostenübernahme und Aufnahmepflicht der Leistungspitäler

Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme

Art. 41 KVG

 

1 Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungsbereich gilt.

 

1bis Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.

 

1ter Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.

 

2 Beansprucht die versicherte Person bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt.

 

2bis Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:

 

a. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;

 

b. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;

 

c. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörige.

 

2ter Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Behandlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.

 

3 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.

 

3bis Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:

 

a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;

 

b. bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.

 

4 Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

BGE 141 V 557 vom 22.09.2015 (Volltext): Eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers

 

Art. 41 Abs. 4 KVG

 

Die Weigerung des Krankenversicherers, einen Arzt in das Hausarztmodell mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers aufzunehmen, bloss weil dieser sowohl Allgemeinmediziner wie auch Facharzt ist, lässt sich unter dem Aspekt einer kostengünstigen Versorgung nicht objektiv begründen. Die Nichtzulassung ist rechtswidrig (E. 9).

BGE 141 V 546 vom 29.09.2015 (Volltext): Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers

 

Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG

 

Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8).

BGE 141 V 206 vom 25.03.2015 (Volltext): Ausserkantonale Wahlbehandlung

 

Art. 41 Abs. 1bis, Art. 44 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 5 KVG

 

Die ausserkantonale Wahlbehandlung ist unter dem seit 1. Januar 2009 geltenden Recht (Spitalfinanzierung) der Grundversorgung zuzurechnen und als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu qualifizieren. Als solche untersteht sie insofern dem Tarifschutz, als dafür höchstens der KVG-Tarif des Leistungserbringers verrechnet werden darf (E. 3.3).

BGE 140 V 277 vom 25.06.2014 (Volltext): Örtlicher Geltungsbereich

 

Art. 41 Abs. 3 KVG, welcher die anteilsmässige Vergütung von stationären Behandlungen, die aus medizinischen Gründen in einem nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital stattfinden, durch Versicherer und Wohnkanton vorsieht, ist lediglich auf Behandlungen in der Schweiz anwendbar (E. 4.2).

BGE 133 V 353 vom 13.06.2007 (Volltext): Asylsuchende

 

Art. 41 Abs. 1 und 4 KVG sowie Art. 26 Abs. 4 AsylV 2; Ziffer 4.2 und 5.3 des zwischen dem Kanton Zürich, der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und der Helsana Versicherungen AG am 8./9. Februar 2001 geschlossenen Rahmenvertrags über die obligatorische Krankenpflegeversicherung für Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, die von den zuständigen Fürsorgebehörden ganz oder teilweise unterstützt werden.

 

Die in Ziffer 4.2 Rahmenvertrag vorgesehene Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers - Bestimmung der anerkannten Leistungserbringer durch die Vertragspartner in der sog. Asyl-Hausarztliste (Ziffer 5.3 Rahmenvertrag) - ist rechtmässig (E. 4). 

KVG-Kreisschreiben Nr. 5.3 vom 01.06.2013

 

Besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer: Nachweis Kostenunterschied

Aufnahmepflicht

Art. 41a KVG

 

1 Im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten sind die Listenspitäler verpflichtet, für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals eine Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten (Aufnahmepflicht).

 

2 Für versicherte Personen mit Wohnsitz ausserhalb des Standortkantons des Listenspitals gilt die Aufnahmepflicht nur aufgrund von Leistungsaufträgen sowie in Notfällen.

 

3 Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Aufnahmepflicht.