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Leistungen > Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen

Vergütungspflicht für bestimmte ärztliche Leistungen

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Aktuelle Gesamtausgabe gemäss Anhang 1 KLV

Der Anhang 1 KLV enthält die hinsichtlich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüften Leistungen, die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiorpraktorinnen erbrachten werden und bezeichnet die Kostenübernahme der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

 

1. Chirurgie

  • Allgemein
  • Transplantationschirurgie
  • Orthopädie, Traumatologie
  • Urologie und Proktologie

2. Innere Medizin

  • Allgemein
  • Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin
  • Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
  • Physikalische Medizin, Rheumatologie
  • Krebsbehandlung

3. Gynäkologie, Geburtshilfe

4. Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

5. Dermatologie

6. Ophthalmologie

7. Oto-Rhino-Laryngologie

8. Psychiatrie

9. Radiologie

  • Röntgendiagnostik
  • Andere bildgebende Verfahren
  • Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie

10. Komplementärmedizin

11. Rehabilitation

Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

Website des BAG

Aktuelle Gesamtausgabe gemäss Art. 3c KLV (Anhang 1a KLV)

Inhalt

 

I. Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden elektiven Eingriffe

  • Krampfaderoperationen der unteren Extremität 
  • Eingriffe an Hämorrhoiden
  • Einseitige Hernienoperationen
  • Untersuchungen und Eingriffe am Gebärmutterhals oder an der Gebärmutter
  • Kniearthroskopien, einschliesslich Eingriffe am Meniskus
  • Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden 

II. Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung 

Gesetzliche Bestimmungen

Vergütungspflicht

Art. 1 KLV

 

Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der 

Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):

  1. übernommen werden;
  2. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
  3. nicht übernommen werden.

2 Er wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen von Anhang 1 werden auf der Website des BAG publiziert.

Ärztliche Psychotherapie

Art. 2 KLV: Grundsatz

 

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

 

2 Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:

  1. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;
  2. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;
  3. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
  4. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;
  5. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
  6. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und
  7. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

BAG > Ärztliche Psychotherapie

Art. 3 KLV: Kostenübernahme

 

Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

Art. 3b KLV: Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen

 

1 Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:

  1. Art der Erkrankung;
  2. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;
  3. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

2 Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

 

3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.

 

4 Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

Art. 3c KLV

 

1 Wird ein elektiver Eingriff nach Anhang 1a Ziffer I stationär durchgeführt, so übernimmt die Versicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist.

 

2 Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II erfüllt ist.

 

3 Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Dieser berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

 

4 Anhang 1a wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und die konsolidierte Fassungen von Anhang 1a werden auf der Website des BAG publiziert.

Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4 KLV

 

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, soweit sie von nach Artikel 44 KVV zugelassenen Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder von nach Artikel 44a KVV zugelassenen Organisationen der Chiropraktik verordnet sind:

 

a. Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;

 

b. Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste:

  1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),
  2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut),
  3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),
  4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),
  5. 07.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel); 

c. der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände:

  1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen,
  2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),
  3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,
  4. Produkte der Gruppe 23. Orthesen,
  5. Produkte der Gruppe 35. Verbandmaterial;

d. Bildgebende Verfahren:

  1. Röntgen des Skelettes,
  2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,
  3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,
  4. Diagnostischer Ultraschall,
  5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie; 

e. physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

Pharmazeutische Leistungen

Art. 4a KLV

 

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

  1. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;
  2. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;
  3. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum;
  4. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

2 Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

Ärztliche komplementärmedizinische Leistungen

Art. 4b KLV 

 

Versicherung übernimmt die Kosten von Leistungen der folgenden Fachrichtungen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind:

  1. Akupunktur: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017, entspricht;
  2. anthroposophische Medizin: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 16. Juni 2016, entspricht;
  3. Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des SIWF vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017, entspricht;
  4. klassische Homöopathie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. Dezember 2020, entspricht;
  5. Phytotherapie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am 5. November 2015 entspricht.

Externer Link: BAG > Ärztliche Komplementärmedizin 

Rechtsprechung

Brustrekonstruktion /-entfernung

BGE 138 V 131 vom 06.01.2012 (Vollext)

 

Art. 33 lit. a und c KVV; Art. 1 KLV; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV.

 

Prüfung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brustrekonstruktion nach teilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Grundsätzen von BGE 111 V 229 (E. 8.2.1).

 

Gemäss dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfte das ursprüngliche Erschei-nungsbild regelmässig über einen operativen Wiederaufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wiederherstellbar sein, ohne dass aus Gründen der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. Ein solcher Eingriff in der kranken Brust kann jedoch in bestimmten Fällen ungeeignet sein oder dem Zweck und den Erfordernissen des KVG widersprechen (Präzisierung der Rechtsprechung; E. 8.2.2).