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Leistungen > Voraussetzungen der Leistungen

Gesetzliche Bestimmung

Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit

Art. 32 KVG

 

1 Die Leistungen nach den Artikeln

müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

 

2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

Rechtsprechung zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

Definitionen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit

Urteil 9C_246/2020 vom 04.03.2021 5.2 (Volltext)

 

Eine Leistung gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist

  • wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303). 
  • Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306 mit Hinweisen).
  • Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407 f. mit Hinweisen).

Sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchtigungen als ästhetische Mängel

Urteil 9C_246/2020 vom 04.03.2021 (Volltext)

  • Primäre und sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchtigungen:

4. Es ist zwischen primären und sekundären krankheitsbedingten Beeinträchtigungen zu unterscheiden. Der bariatrisch-chirurgische Eingriff zielt auf das primäre Leiden der Adipositas (vgl. die diesbezüglichen Voraussetzungen im KLV-Anhang 1, Kapitel 1.1 Chirurgie Allgemein)

 

5.1. Der besagte Eingriff (Magenbypasss) führt regelmässig zu Veränderungen im Erscheinungsbild; auch im "negativen" Sinne, indem es zu wenig ästhetischen Hauterschlaffungen respektive Hautüberschüssen, vor allem an den Oberarmen, Oberschenkeln, am Rücken und Bauch, sowie zu Bauchfettschürzen kommen kann. Dabei handelt es sich um ein sekundäres Geschehen. Dieses steht hier im Fokus. Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserlicher Verunstaltungen vor allem an  sichtbaren und in ästhetischer Beziehung  speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält 

  • Ästhetischer Mangel:

5.2. Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist einerseits, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. Urteile 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2). Anderseits sind für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der konkreten Leistung erforderlich (Art. 32 Abs. 1 KVG). ...

  • Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme: 

5.3. Im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht festgehalten, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel - im Sinne der Erwägung 5.1 - als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versichertenist von einem engen Begriffsverständnis von entstellend auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel - im Sinne der Erwägung 5.2 - körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht. 

  • Sekundkäre Beeinträchtigung an Brust, im Gesicht und am Bauch:

6.3 Während die Brust - sowohl bei einer weiblichen Patientin als auch bei einem männlichen Patienten - mit dem identitätsstiftenden Geschlecht konnotiert wird (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138; Urteile 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 E. 5.2 und 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 4.2) und es sich beim Gesicht offensichtlich um einen vorrangig wahrgenommenen und prägenden Teil des Erscheinungsbilds handelt, ist der Bauch weder im Umfang noch in seiner Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie  per se für das Aussehen von hauptsächlicher Bedeutung (von übermässigem Übergewicht [Adipositas] abgesehen, das denn auch ein primäres Krankengeschehen darstellt. Eine geänderte gesellschaftliche Realität kann in Bezug auf den fraglichen Körperbereich (Bauch) nicht ausgemacht werden. (Zu) viele Personen in der Schweiz sind vom Idealbild eines flachen respektive glatten und wulstfreien Bauches entfernt, ist doch ein statistisch signifikanter Teil der Schweizer Bevölkerung übergewichtig. Dies findet in der Regel seinen Niederschlag auch in der Bauchgegend dieser Personen. Entgegen der Ansicht der Versicherten kann nicht auf das mögliche Empfinden der Familie bzw. des Partners abgestellt werden, da einem solch kleinen, ausschliesslich familiären Kreis aufgrund der persönlichen Nähe die Objektivität fehlt: Gefragt ist nach der Sichtweise eines objektiven, das heisst unbeteiligten Dritten).  

Fruchtbarkeitsbehandlung / Künstliche Insemination

Urteil 9C_800/2019 vom 21.10.2020 (Volltext): Keine Kostenübernahme infolge Alter

 

Gemäss BGE 142 V 249 existiert keine Altersgrenze für die Kostenübernahme einer künstlichen Insemination; dazu bedarf es einer  individualisierten Beurteilung.

 

Gestützt auf die Beurteilung des Hausarztes, das Alter der Versicherten sie der einzige Faktor für die Unfruchbarkeit, erfolgt keine Kostenübernahme für die künstliche Insemination.

BGE 142 V 249 vom 10.05.2016 (Volltext) 

 

Art. 32 Abs. 1, Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 3 Anhang 1 KLV; Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

 

Das Gesetz sieht für die Übernahme der Kosten einer künstlichen Insemination keine feste Altersgrenze vor. In der Medizin gehen die Meinungen darüber, ab welchem Zeitpunkt eine Frau allenfalls nicht mehr als gebärfähig gilt, derzeit auseinander. Aus diesem Grund und weil es nicht Aufgabe des Bundesgerichts ist, eine solche zeitliche Grenze festzulegen, bedarf es einer individualisierten Beurteilung anhand der klinischen Merkmale der einzelnen Patientin (E. 6.4).  

Persönliche Umstände bei der Beurteilung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit

Urteil 9C_41/2020 vom 17.06.2020 E. 4.1 (Volltext)

 

Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mitzuberücksichtigen (BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.1 mit Hinweisen).  

Leistungspflicht für Chemotherapie: CAR-T-Zelltherapie mit Tisagenlecleucel

Urteil 9C_170/2021 vom 14.04.2021 (Volltext) : Leistungspflicht trotz Risiken und Alter von 76 Jahren

 

4.1. Die vorliegend streitige CAR-T-Zelltherapie ist in der Liste des Anhangs 1 der KLV aufgeführt, wobei für die Leistungspflicht gewisse Voraussetzungen (Durchführung in einem speziell akkreditierten Zentrum und Erfassung der Fälle in einem Register; bei Verwendung des Wirkstoffes "Tisagenlecleucel" bei rezidiviertem oder therapierefraktärem diffus-grosszelligem B-Zell-Lymphom: nach mindestens zwei Therapielinien) erfüllt sein müssen. Es steht fest und ist unbestritten, dass diese vorliegend gegeben sind. 

 

4.2. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Der Krankenversicherer bestreitet die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie bei Patienten, welche älter als 76 Jahre sind und gleichzeitig eine Niereninsuffizienz aufweisen. Sie begründet dies im Wesentlichen damit, dass in den bisherigen Studien zur Wirksamkeit der Therapiemethode das entsprechende Patientenkollektiv fehlt. Entgegen ihren Ausführungen kann dies jedoch nicht ausschlaggebend sein: Sowohl die CAR-T-Zelltherapie als auch der Wirkstoff "Tisagenlecleucel" wurden ohne einen Alters- oder Komorbiditätsvorbehalt in den Anhang 1 der KLV aufgenommen. Damit gilt auch für die entsprechenden Patienten die aus der Aufnahme fliessende Wirksamkeitsvermutung. Diese könnte lediglich durch Studienresultate, welche nahelegen würden, dass die Therapie für dieses Patientenkollektiv nicht wirksam wäre, in Frage gestellt werden. Solches wird indessen von der Beschwerdeführerin nicht dargelegt. Entsprechend hat das kantonale Gericht kein Bundesrecht verletzt, als es die Wirksamkeit der Therapie bejahte.  

 

4.3. Der Krankenversicherer bestreitet weiter die Zweckmässigkeit der streitigen Behandlung. Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Soweit sich die Beschwerdeführerin auf das Kostengutsprachegesuch des Spitals C. vom 17. Februar 2021 bzw. die darin vorgeschlagene Therapie beruft, ist darauf als echtes Novum nicht einzugehen (Art. 99 Abs. 1 BGG; vgl. E. 1.3 hievor). Was mögliche Nebenwirkungen der CAR-T-Zelltherapie betrifft, hat das kantonale Gericht für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich festgestellt, dass die Krebserkrankung des Beschwerdegegners unbehandelt zu dessen sicheren Tod führen würde. Vor diesem Hintergrund erscheint die vorinstanzliche Erwägung, auch das Risiko schwerer oder gar lebensbedrohlicher Nebenwirkungen würde vorliegend nicht gegen die Zweckmässigkeit der beantragten Therapie sprechen, nicht als bundesrechtswidrig. Gleichwertige Therapieoptionen, welche mit einem geringeren Risiko für schwere und schwerste Nebenwirkungen verbunden sind, bestehen nach den Feststellungen der Vorinstanz keine. Somit hat das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht verstossen, als es auch die Zweckmässigkeit der CAR-T-Zelltherapie trotz der Gefahr eines akuten Nierenversagens bejaht hat. Damit erübrigen sich auch Weiterungen zur Frage, wie stark vorgeschädigt die Niere bzw. die Nieren des Beschwerdegegners sind.  

Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp (Ansammlung von Fettgewebe)

Urteil 9C_508/2020 vom 19.11.2020 (Volltext): Keine Deckung

 

Die Versicherte leidet an einem Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp im Stadium 2. 

 

Die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme sind nicht erfüllt. Der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem wird nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht.

Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege

Urteil 9C_41/2020 vom 17.06.2020 E. 4.2 (Volltext): Gegenüberstellung stationäre Behandlung

 

Zu beurteilen bleibt die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege. Diesbezüglich ist unbestritten, dass die entsprechenden Kosten sich jährlich auf rund Fr. 80'000.- belaufen und damit 3,4 mal höher ausfallen als die von der Atupri vergüteten Vergleichskosten in einem Pflegeheim nach Art. 7a Abs. 3 lit. g KLV (Fr. 63.- pro Tag).  

 

Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 334 E. 2a-c S. 337 ff.; ferner BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.2.1 mit Hinweisen).  

Nach 45 kg Gewichtsverlust operative Korrektur beidseitiger Brustdeformität

Urteil 9C_648/2019 vom 16.12.2019 E. 5.2 (Volltext): Keine Deckung

Sachverhalt:

  • Die Versicherte ersuchte diese nach einer Gewichtsreduktion von 45 Kilogramm mehrfach um Kostengutsprache für eine operative Korrektur einer beidseitigen tubulären Brustdeformität. 

Begründung der Deckungsablehnung: 

  • Entgegen der Versicherten kann aus der Diagnose nicht auf einen krankheitswertigen ästhetischen Mangel geschlossen werden, muss dafür die bestehende Abweichung doch rechtsprechungsgemäss ein erhebliches Ausmass annehmen, mithin objektiv als entstellend qualifiziert werden.
  • Wie das kantonale Gericht zudem darlegte, ist dieser natürliche Schönheitsfehler bei objektiver Betrachtung nicht entstellend. Dies stimmt mit der Rechtsprechung überein, wonach Mammaptosen in der Regel nicht entstellend sind (9C_319/2015 E. 3.3). Vom Ausmass des ästhetischen Mangels ist sodann keine relevante Beeinträchtigung der sexuellen Integrität oder ein negativer Einfluss auf das Erwerbsleben der Beschwerdeführerin ersichtlich. Die Vorinstanz verletzte daher kein Bundesrecht, in dem sie in Bezug auf die Brustoperation eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung verneinte. 

Hautlappenentfernung am Oberschenkel nach Magenbypass (von 140 kg auf 65 kg)

Urteil 9C_592/2019 vom 25.05.2020 (Volltext): Deckung liegt vor

 

Mindestmass der Beeinträchtigung für Krankheitswert / pathologische Veränderung (E. 2.2):

Gewichtsverlust von deutlich mehr als der Hälfte des eigenen Körpergewichts erfüllt Krankheitsbegriff (E. 4.2.1):

  •  In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die Beschwerdeführerin bei einer Körpergrösse von 175 cm von anfänglich 140 kg auf nurmehr 65 kg abgenommen hat. Folglich trat ein aussergewöhnlich grosser Gewichtsverlust von deutlich mehr als der Hälfte des eigenen Körpergewichts ein. Dies stellt für sich allein bereits eine Anomalie dar, welche den Krankheitsbegriff erfüllt.  

Resultat (E. 4.2.2):

  • Bei der Versicherten entstand durch die Gewichtsreduktion ausserdem eine derart ausgeprägte Hautlappenbildung an den Oberschenkeln, dass sich die überschüssige Haut dort nach unwidersprochen gebliebener Aussage des Dr. med. C.um nicht weniger als ca. 15 cm pro Bein abheben liess. Darin liegt - als Effekt der Krankheitsbehandlung (adipositas per magna) - seinerseits ein eindeutig pathologischer Zustand.

Krampfadern (Varizen)

Urteil 9C_193/2019 vom 04.06.2019 (Volltext): Differenzierte Kostenübernahme

 

Im Rahmen von Art. 32 KVG gilt die Behandlung von Krampfadern mittels elastischer Kompression bei einer untergeordneten Beschwerdesymptomatik, die noch nicht konservativ therapiert wurde als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich; nicht jedoch ein operativer Eingriff mit Laser.

Voraussetzung für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation

BGE 145 V 116 vom 01.04.2019 (Volltext)

 

Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation.

 

In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4).

 

Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3).

Entfernung fehlerhafter Brustimplantate

Urteil 9C_583/2017 vom 03.05.2018 (Volltext): Deckung liegt vor

 

3.1. Damit sei ein Austreten von Silikon in den Körper nachgewiesen, womit eine ernsthafte gesundheitliche Gefährdung für die Versicherte bestanden habe. Das kantonale Gericht führte weiter aus, damit liege ein selbständiger Gesundheitsschaden bzw. ein Leiden mit Krankheitswert vor.  

 

3.2.3. Entgegen der Beschwerde ist für die Frage nach dem Krankheitswert von Silikonaustritt infolge rupturierter Brustimplantate unerheblich, ob es sich bei den Implantaten um eine "lebenslange Vorrichtung" handelt oder nicht, mithin diese häufig mit fortschreitendem Lebensalter entfernt bzw. ausgetauscht werden müssen. Entscheidend ist einzig, ob eine Gesundheitsschädigung mit Krankheitswert vorliegt (vgl. E. 2.2 hievor; RKUV 1997 Nr. K 987 S. 289, K 50/99 E. 4b).  

Kosmetische Operationen nach Geburt

Urteil 9C_560/2014 vom 03.11.2014 (Volltext)

 

Sachverhalt: Nach der Geburt kam es zu Hauterschlaffungen an den Oberarmen, am Bauch, am Gesäss, an den Oberschenkeln sowie zu einer Ptose der Brüste.

 

4.1. Wie das kantonale Gericht weiter zutreffend ausführte, hat der Krankenversicherer nach der Rechtsprechung unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, besonders im Gesicht, zu übernehmen. Dies trifft zu, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht, sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer für die primäre Unfall- oder Krankheitsbehandlung leistungspflichtig war und der Eingriff sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält. ...

 

4.3. Dieser auf objektiven Kriterien (wie sie für die Beurteilung der streitigen Frage allein massgebend sind; Urteil 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 mit Hinweisen) beruhenden Auffassung ist beizupflichten. Als subjektive Wertung ausser Betracht bleiben muss, dass die Versicherte selber von einem erheblichen ästhetischen Mangel ausgeht, indem sie von einem "verunstalteten Körper" schreibt und von der Notwendigkeit, ihren Körper "wieder herzustellen", damit sie wieder "wie ein normaler Mensch" leben könne. ...

Soliris bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie

BGE 139 V 375 vom 19.06.2013 (Volltext)

 

Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 1 und 4 sowie Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Soliris bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie); Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste.

 

Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten von nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln gemäss Rechtsprechung (E. 4.4).

 

Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit (E. 6.3).  

Bandscheiben-Prothese

KVG-Kreisschreiben Nr. 3.1 vom 15.06.2011

 

Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für die ärztlichen Leistungen

Orphan Drug (Myozyme bei Morbus Pompe)

BGE 136 V 395 vom 23.11.2010 (Volltext)

 

Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 4 und Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Myozyme bei Morbus Pompe); Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste; Wirtschaftlichkeitsprüfung.

 

Dass arzneimittelrechtlich die Orphan-Drug-Zulassung für ein Medikament (hier: Myozyme) erfolgt ist, bedeutet nicht automatisch, dass dessen Einsatz einen hohen therapeutischen Nutzen darstellt, weil die Zulassung nach Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG einen solchen nicht voraussetzt (E. 5.3).

 

Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen - als Voraussetzung für die Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste (E. 5.1 und 5.2) - vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (E. 6.4 und 6.5); in casu mangels Nachweises mittels klinischer Studien und im konkreten Einzelfall verneint (E. 6.6-6.10).

 

Selbst wenn ein hoher therapeutischer Nutzen erwiesen wäre, müsste eine Leistungspflicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen, d.h. mangels eines angemessenen Kosten-/Nutzen-Verhältnisses verneint werden (E. 7). Für die Beurteilung dieses Verhältnisses anwendbare Kriterien (E. 7.6), Notwendigkeit der Verallgemeinerungsfähigkeit derselben (E. 7.7), Anwendbarkeit auch auf Orphan-Disease-Fälle (E. 7.8).  

Zahnärztlichen Implantatversorgung

BGE 133 V 115 vom 11.12.2006  (Volltext)

 

Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung.

 

Anforderungen an das für die Kostenübernahmepflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers erforderliche Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme (in casu einer zahnärztlichen Implantatversorgung; E. 3).