Urteil 9C_246/2020 vom 04.03.2021 (Volltext)

• Primäre und sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchtigungen:

4. Es ist zwischen primären und sekundären krankheitsbedingten Beeinträchtigungen zu unterscheiden. Der bariatrisch-chirurgische Eingriff zielt auf das primäre Leiden der Adipositas (vgl. die diesbezüglichen Voraussetzungen im KLV-Anhang 1, Kapitel 1.1 Chirurgie Allgemein). 

5.1. Der besagte Eingriff (Magenbypasss) führt regelmässig zu Veränderungen im Erscheinungsbild; auch im "negativen" Sinne, indem es zu wenig ästhetischen Hauterschlaffungen respektive Hautüberschüssen, vor allem an den Oberarmen, Oberschenkeln, am Rücken und Bauch, sowie zu Bauchfettschürzen kommen kann. Dabei handelt es sich um ein sekundäres Geschehen. Dieses steht hier im Fokus. Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserlicher Verunstaltungen vor allem an  sichtbaren und in ästhetischer Beziehung  speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält 

• Ästhetischer Mangel:

5.2. Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist einerseits, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. Urteile 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2). Anderseits sind für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der konkreten Leistung erforderlich (Art. 32 Abs. 1 KVG). ...

• Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme: 

5.3. Im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht festgehalten, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel - im Sinne der Erwägung 5.1 - als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versichertenist von einem engen Begriffsverständnis von entstellend auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel - im Sinne der Erwägung 5.2 - körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht. 

• Sekundkäre Beeinträchtigung an Brust, im Gesicht und am Bauch:

6.3 Während die Brust - sowohl bei einer weiblichen Patientin als auch bei einem männlichen Patienten - mit dem identitätsstiftenden Geschlecht konnotiert wird (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138; Urteile 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 E. 5.2 und 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 4.2) und es sich beim Gesicht offensichtlich um einen vorrangig wahrgenommenen und prägenden Teil des Erscheinungsbilds handelt, ist der Bauch weder im Umfang noch in seiner Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie  per se für das Aussehen von hauptsächlicher Bedeutung (von übermässigem Übergewicht [Adipositas] abgesehen, das denn auch ein primäres Krankengeschehen darstellt. Eine geänderte gesellschaftliche Realität kann in Bezug auf den fraglichen Körperbereich (Bauch) nicht ausgemacht werden. (Zu) viele Personen in der Schweiz sind vom Idealbild eines flachen respektive glatten und wulstfreien Bauches entfernt, ist doch ein statistisch signifikanter Teil der Schweizer Bevölkerung übergewichtig. Dies findet in der Regel seinen Niederschlag auch in der Bauchgegend dieser Personen. Entgegen der Ansicht der Versicherten kann nicht auf das mögliche Empfinden der Familie bzw. des Partners abgestellt werden, da einem solch kleinen, ausschliesslich familiären Kreis aufgrund der persönlichen Nähe die Objektivität fehlt: Gefragt ist nach der Sichtweise eines objektiven, das heisst unbeteiligten Dritten).  

Urteil 9C_800/2019 vom 21.10.2020 (Volltext): Keine Kostenübernahme infolge Alter

Gemäss BGE 142 V 249 existiert keine Altersgrenze für die Kostenübernahme einer künstlichen Insemination; dazu bedarf es einer  individualisierten Beurteilung.

Gestützt auf die Beurteilung des Hausarztes, das Alter der Versicherten sie der einzige Faktor für die Unfruchbarkeit, erfolgt keine Kostenübernahme für die künstliche Insemination.

Urteil 9C_41/2020 vom 17.06.2020 E. 4.1 (Volltext)

Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mitzuberücksichtigen (BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.1 mit Hinweisen).  

Urteil 9C_170/2021 vom 14.04.2021 (Volltext) : Leistungspflicht trotz Risiken und Alter von 76 Jahren

4.1. Die vorliegend streitige CAR-T-Zelltherapie ist in der Liste des Anhangs 1 der KLV aufgeführt, wobei für die Leistungspflicht gewisse Voraussetzungen (Durchführung in einem speziell akkreditierten Zentrum und Erfassung der Fälle in einem Register; bei Verwendung des Wirkstoffes "Tisagenlecleucel" bei rezidiviertem oder therapierefraktärem diffus-grosszelligem B-Zell-Lymphom: nach mindestens zwei Therapielinien) erfüllt sein müssen. Es steht fest und ist unbestritten, dass diese vorliegend gegeben sind. 

4.2. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Der Krankenversicherer bestreitet die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie bei Patienten, welche älter als 76 Jahre sind und gleichzeitig eine Niereninsuffizienz aufweisen. Sie begründet dies im Wesentlichen damit, dass in den bisherigen Studien zur Wirksamkeit der Therapiemethode das entsprechende Patientenkollektiv fehlt. Entgegen ihren Ausführungen kann dies jedoch nicht ausschlaggebend sein: Sowohl die CAR-T-Zelltherapie als auch der Wirkstoff "Tisagenlecleucel" wurden ohne einen Alters- oder Komorbiditätsvorbehalt in den Anhang 1 der KLV aufgenommen. Damit gilt auch für die entsprechenden Patienten die aus der Aufnahme fliessende Wirksamkeitsvermutung. Diese könnte lediglich durch Studienresultate, welche nahelegen würden, dass die Therapie für dieses Patientenkollektiv nicht wirksam wäre, in Frage gestellt werden. Solches wird indessen von der Beschwerdeführerin nicht dargelegt. Entsprechend hat das kantonale Gericht kein Bundesrecht verletzt, als es die Wirksamkeit der Therapie bejahte.  

4.3. Der Krankenversicherer bestreitet weiter die Zweckmässigkeit der streitigen Behandlung. Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Soweit sich die Beschwerdeführerin auf das Kostengutsprachegesuch des Spitals C. vom 17. Februar 2021 bzw. die darin vorgeschlagene Therapie beruft, ist darauf als echtes Novum nicht einzugehen (Art. 99 Abs. 1 BGG; vgl. E. 1.3 hievor). Was mögliche Nebenwirkungen der CAR-T-Zelltherapie betrifft, hat das kantonale Gericht für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich festgestellt, dass die Krebserkrankung des Beschwerdegegners unbehandelt zu dessen sicheren Tod führen würde. Vor diesem Hintergrund erscheint die vorinstanzliche Erwägung, auch das Risiko schwerer oder gar lebensbedrohlicher Nebenwirkungen würde vorliegend nicht gegen die Zweckmässigkeit der beantragten Therapie sprechen, nicht als bundesrechtswidrig. Gleichwertige Therapieoptionen, welche mit einem geringeren Risiko für schwere und schwerste Nebenwirkungen verbunden sind, bestehen nach den Feststellungen der Vorinstanz keine. Somit hat das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht verstossen, als es auch die Zweckmässigkeit der CAR-T-Zelltherapie trotz der Gefahr eines akuten Nierenversagens bejaht hat. Damit erübrigen sich auch Weiterungen zur Frage, wie stark vorgeschädigt die Niere bzw. die Nieren des Beschwerdegegners sind.  

Urteil 9C_41/2020 vom 17.06.2020 E. 4.2 (Volltext): Gegenüberstellung stationäre Behandlung

Zu beurteilen bleibt die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege. Diesbezüglich ist unbestritten, dass die entsprechenden Kosten sich jährlich auf rund Fr. 80'000.- belaufen und damit 3,4 mal höher ausfallen als die von der Atupri vergüteten Vergleichskosten in einem Pflegeheim nach Art. 7a Abs. 3 lit. g KLV (Fr. 63.- pro Tag).  

Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 334 E. 2a-c S. 337 ff.; ferner BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.2.1 mit Hinweisen).  

Urteil 9C_193/2019 vom 04.06.2019 (Volltext): Differenzierte Kostenübernahme

Im Rahmen von Art. 32 KVG gilt die Behandlung von Krampfadern mittels elastischer Kompression bei einer untergeordneten Beschwerdesymptomatik, die noch nicht konservativ therapiert wurde als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich; nicht jedoch ein operativer Eingriff mit Laser.

Urteil 9C_583/2017 vom 03.05.2018 (Volltext): Deckung liegt vor

3.1. Damit sei ein Austreten von Silikon in den Körper nachgewiesen, womit eine ernsthafte gesundheitliche Gefährdung für die Versicherte bestanden habe. Das kantonale Gericht führte weiter aus, damit liege ein selbständiger Gesundheitsschaden bzw. ein Leiden mit Krankheitswert vor.  

3.2.3. Entgegen der Beschwerde ist für die Frage nach dem Krankheitswert von Silikonaustritt infolge rupturierter Brustimplantate unerheblich, ob es sich bei den Implantaten um eine "lebenslange Vorrichtung" handelt oder nicht, mithin diese häufig mit fortschreitendem Lebensalter entfernt bzw. ausgetauscht werden müssen. Entscheidend ist einzig, ob eine Gesundheitsschädigung mit Krankheitswert vorliegt (vgl. E. 2.2 hievor; RKUV 1997 Nr. K 987 S. 289, K 50/99 E. 4b).  

Urteil 9C_560/2014 vom 03.11.2014 (Volltext)

Sachverhalt: Nach der Geburt kam es zu Hauterschlaffungen an den Oberarmen, am Bauch, am Gesäss, an den Oberschenkeln sowie zu einer Ptose der Brüste.

4.1. Wie das kantonale Gericht weiter zutreffend ausführte, hat der Krankenversicherer nach der Rechtsprechung unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, besonders im Gesicht, zu übernehmen. Dies trifft zu, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht, sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer für die primäre Unfall- oder Krankheitsbehandlung leistungspflichtig war und der Eingriff sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält. ...

4.3. Dieser auf objektiven Kriterien (wie sie für die Beurteilung der streitigen Frage allein massgebend sind; Urteil 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 mit Hinweisen) beruhenden Auffassung ist beizupflichten. Als subjektive Wertung ausser Betracht bleiben muss, dass die Versicherte selber von einem erheblichen ästhetischen Mangel ausgeht, indem sie von einem "verunstalteten Körper" schreibt und von der Notwendigkeit, ihren Körper "wieder herzustellen", damit sie wieder "wie ein normaler Mensch" leben könne. ...