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Leistungen > Unfalldeckung

Unfälle

Art. 28 KVG

 

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

Deckung nur für herausnehmbare Prothese anstelle eines Implantats

Urteil 9C_637/2018 vom 28.03.2019 E. 4 (Volltext)

  • Deckung für herausnehmbare, kostengünstigere Prothese (Fr. 5'210.00)
  • Keine Deckung für teueres Implantat (Fr. 19'211.00)

Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die versichete Person in Bezug auf die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall, insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können, jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. BGE 128 V 54 E. 3c S. 58 f. mit Hinweisen).  

Deckung auch für Spätfolgen unfallbedingter Zahnschäden

Urteil 9C_707/2011 vom 20.02.2012 (Volltext)

 

2.2 Nach der Rechtsprechung bleibt die Krankenversicherung bei unfallbedingten Zahnschäden auch für Spätfolgen des Unfalls leistungspflichtig (BGE 126 V 319 E. 4a S. 321; Urteil K 69/02 vom 21. Juli 2004 E. 3.2). Der Anspruch beschränkt sich somit nicht auf eine einmalige zahnärztliche Versorgung, sondern umfasst später notwendig werdende Behandlungen unter anderem dann, wenn die erstmalige Versorgung zufolge normaler Abnützung oder Alterung nicht mehr zweckmässig ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], SBVR XIV, 2007, Rz. 455).

 

4.2 Die Beschwerdeführerin stellt nicht in Abrede, dass die Zahnschalen in nächster Zukunft hätten ersetzt werden müssen. Zwar kann daraus allein auch im Rahmen der Ansprüche gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei unfallbedingten Zahnschäden keine Leistungspflicht abgeleitet werden, da dies eine unzulässige Anspruchsausdehnung bedeutete. Wenn und soweit eine Behandlung rein vorsorglich im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Schädigung durchgeführt wird (vgl. BGE 118 V 107 E. 7c S. 117 mit Hinweisen [betreffend methadonunterstützte Langzeitbehandlung]), fällt eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen ausser Betracht.