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Leistungen > Krankheit

Gesetzliche Bestimmungen

Allgemeine Leistungen bei Krankheit

Art. 25 KVG

 

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

 

2 Diese Leistungen umfassen:

 

a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:

 

1 Ärzten oder Ärztinnen,

 

2 Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,

 

3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;

 

b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände

 

c. Badekuren

 

d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;

 

e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;

 

fbis. Mutterschaft

 

g. Transportkosten und Rettungskosten;

 

h. die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

Pflegeleistungen bei Krankheit

Art. 25a KVG

 

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.

 

2 Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgeltung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen.

 

3 Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung.

 

4 Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.

 

5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit

BGE 147 V 156 vom 17.02.2021 (Volltext)

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit.

 

Bei im Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG am 1. Januar 2019 bereits bestehendem Pflegeverhältnis mit Wohnsitzverlegung an den Standort des Pflegeheims bleibt der neue Wohnsitzkanton (Standortkanton) für die Restfinanzierung zuständig (E. 7).

Medizinischen Rehabilitation / Spitalbedürftigkeit

Urteil 9C_253/2020 vom 05.06.2020 E. 2.2 und 2.3 (Volltext): Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG

 

Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c S. 326 f.). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. nur Urteil 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.1 mit Hinweisen).  

 

Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (zit. BGE 126 V 323 E. 2c S. 327). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (zum Ganzen: zit. Urteil 9C_413/2012 E. 4.2 mit Hinweisen).  

 

Im konkreten Fall reicht es nicht, dass ein Rehaaufenthalt dem Wohlbefinden des Versicherten dient.

Interkantonale Zuständigkeit 

BGE 145 V 396 vom 22.07.2019 (Volltext)

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich vom 27. September 2010; Restfinanzierung der Pflegekosten; innerkantonale Zuständigkeit im Kanton Zürich.

 

Zuständig für die Finanzierung der Pflegerestkosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG bzw. nach dem zürcherischen Pflegegesetz ist diejenige Gemeinde, in der die versicherte Person vor Eintritt in eine auf der Pflegeheimliste figurierende Einrichtung Wohnsitz hatte. Nicht massgebend ist der Zeitpunkt der effektiven Inanspruchnahme von Pflegeleistungen (E. 4 und 5.3.2).

Kantonal geregelte Höchstansätze

BGE 144 V 280 vom 20.07.2018 (Volltext)

 

Art. 25a, Art. 39 Abs. 3 und Art. 50 KVG; Art. 33 lit. i KVV; Art. 7 ff. KLV; Art. 6 Abs. 1, Art. 8 Abs. 1 und 2 sowie Art. 9 Abs. 1bis des Gesetzes des Kantons St. Gallen vom 13. Februar 2011 über die Pflegefinanzierung; Art. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 14. Dezember 2010 über die Pflegefinanzierung; Restfinanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit.

 

Seit Inkrafttreten der neuen Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen - nach Pflegebedarf gestaffelten und limitierten - Beitrag an die Pflegeleistungen (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich auch die versicherten Personen (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG) und die öffentliche Hand an diesen zu beteiligen (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; E. 3). Den Kantonen ist es grundsätzlich gestattet, ihrer Restfinanzierungspflicht mittels kantonal geregelter Höchstansätze nachzukommen (E. 7.2 und 7.4). Im Einzelfall kann diese jedoch höher sein, wenn Pflegekosten nach Massgabe von Art. 7 ff. KLV festgelegt worden sind (E. 7.4).

Auslegung einer zwischen den Parteien geschlossenen Leistungsvereinbarung

BGE 144 V 84 vom 20.02.2018 (Volltext): Restfinanzierung der Pflegekosten

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; § 5 Abs. 1, § 9 Abs. 1, 2 und 4 Satz 1, § 15 Abs. 2 und 3, §§ 16 f. des Pflegegesetzes des Kantons Zürich vom 27. September 2010; Restfinanzierung der Pflegekosten; Auslegung einer zwischen den Parteien geschlossenen Leistungsvereinbarung.

 

Dem kantonalen Gericht kann keine Willkür vorgeworfen werden, wenn es gestützt auf die zwischen den Parteien (Gemeinde, Spitex-Organisation) geschlossene Leistungsvereinbarung die Möglichkeit der Drittbeauftragung einer Pflegefachperson für zulässig erklärt hat (E. 6.4.1-6.4.1.2).

Freiberufliche Pflegefachperson

BGE 142 V 94 vom 03.12.2015 (Volltext)

 

Restfinanzierung der Pflegekosten.

 

Eine freiberufliche Pflegefachperson erbrachte nach einer Reduktion des von der öffentlichen Hand zu tragenden Restfinanzierungsbeitrages weiterhin Leistungen. Sie war aus diesem Grund im kantonalen Verfahren beschwerdelegitimiert. Da es sich um eine konkrete, nicht um eine abstrakte (Leistungs-)Streitigkeit handelt, ist die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts für die Behandlung der letztinstanzlichen Beschwerde zuständig (E. 1).

 

Eine kantonale Regelung, wonach die Gemeinden höchstens den für Vertragsleistungserbringer geltenden Restfinanzierungsbeitrag zu übernehmen haben, wenn und soweit diese geeignete Pflegeleistungen anbieten, hält sich innerhalb der den Kantonen in Art. 25a Abs. 5 KVG übertragenen Regelungskompetenz (E. 5.3). 

Ambulante Wochenbettpflege

BGE 141 V 446 vom 17.06.2015 (Volltext)

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten.

 

Von einer anerkannten Pflegefachperson im Rahmen der ambulanten Wochenbettpflege nach einer komplikationslosen Geburt erbrachte Leistungen unterliegen der kantonalen Restfinanzierungspflicht (E. 7).  

Interkantonale Zuständigkeit

BGE 140 V 563 vom 18.12.2014 (Volltext)

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; interkantonale Zuständigkeit. 

 

Derzeit fehlt eine bundesrechtliche Regelung der Frage, ob die Finanzierungszuständigkeit für ungedeckte Pflegekosten wohnsitzunabhängig (wie im Recht der Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfe) zu bestimmen ist, oder ob der wohnsitzbegründende Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim zur Finanzierungszuständigkeit des Standortkantons führt (E. 5.3).

 

Bis auf Weiteres ist grundsätzlich das kantonale bzw. kommunale Recht massgeblich. Kantonale und kommunale Legiferierungskompetenzen können aber nicht über die Kantonsgrenze hinausgehen. Eine Art. 21 ELG nachempfundene Regelung ("Zuständigkeitsperpetuierung") kann daher nicht (nur) in einem kantonalen oder kommunalen Erlass verankert sein. Sie bedarf einer für die ganze Schweiz gültigen Normierung und setzt somit ein Tätigwerden des Bundesgesetzgebers voraus. Bis zum Inkrafttreten einer bundesrechtlichen Regelung bestimmt sich zumindest im interkantonalen Verhältnis die Finanzierungszuständigkeit nach dem Wohnsitzprinzip (E. 5.4.1 und 5.4.2). 

Zuständigkeit und Verfahren

BGE 140 V 58 vom 18.03.2014 (Volltext)

 

Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit und Verfahren.

 

Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 138 I 410, wonach der grundsätzliche Anspruch auf

Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand bundesrechtlicher Natur ist (E. 4.1). Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 138 V 377, wonach das ATSG auf Streitigkeiten betreffend Restfinanzierung von Pflegeleistungen jedenfalls dann Anwendung findet, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine abweichende Regelung getroffen hat (E. 4.2).

 

Präzisierung, dass das ATSG auch anzuwenden ist, wenn der Wille des kantonalen Gesetzgebers sich weder den einschlägigen kantonalen Bestimmungen noch den Materialien entnehmen lässt (E. 4.2).