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Leistungen > Zahnärztliche Behandlungen

Gesetzliche Bestimmungen

Zahnärztliche Behandlungen

Art. 31 KVG

 

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:

  • a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
  • b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
  • c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.

2 Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b verursacht worden sind.

Erkrankungen des Kausystems

Art. 17 KLV

 

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:

 

a. Erkrankungen der Zähne:

  • 1. Idiopathisches internes Zahngranulom,
  • 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):

  • 1. Präpubertäre Parodontitis,
  • 2. Juvenile, progressive Parodontitis,
  • 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;

c.Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:

  • 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
  • 2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
  • 3. Osteopathien der Kiefer,
  • 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
  • 5. Osteomyelitis der Kiefer;

d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:

  • 1. Kiefergelenksarthrose,
  • 2. Ankylose,
  • 3. Kondylus- und Diskusluxation;

e. Erkrankungen der Kieferhöhle:

  • 1.In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
  • 2. Mund-Antrumfistel;

f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:

  • 1. Schlafapnoesyndrom,
  • 2. Schwere Störungen des Schluckens,
  • 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Allgemeinerkrankungen

Art. 18 KLV 

 

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG):

 

a. Erkrankungen des Blutsystems:

  • 1. Neutropenie, Agranulozytose,
  • 2. Schwere aplastische Anämie,
  • 3. Leukämien,
  • 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS),
  • 5. Hämorraghische Diathesen.

b. Stoffwechselerkrankungen:

  • 1. Akromegalie,
  • 2. Hyperparathyreoidismus,
  • 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,
  • 4.Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);

c. Weitere Erkrankungen:

1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,

  • 2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,
  • 3.Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,
  • 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom,
  • 5. Sklerodermie,
  • 6.AIDS,
  • 7.Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

d. Speicheldrüsenerkrankungen;

 

e. …

 

2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Zahnärztliche Behandlungen

Art. 19 KLV

 

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG):

 

a. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

 

b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;

 

c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

 

d. bei Endokarditis.

 

e. bei Schlafapnoe-Syndrom.

Narkose bei zahnärztlichen Behandlungen

Art. 19b KLV

 

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Allgemeinnarkose zur Durchführung von:

 

a. zahnärztlichen Behandlungen nach den Artikeln 1719a, wenn diese ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind;

 

b. zahnärztlichen Behandlungen, die nicht unter die Artikel 1719a fallen, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind.

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Sanierung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens

BGE 147 V 187 vom 03.03.2021 (Volltext)

 

Art. 27 und 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 KLV; Sanierung einer nach Vollendung des 20. Altersjahrs erfolgten prothetischen Versorgung eines zahnmedizinischen Geburtsgebrechens.

 

Ist bei als Geburtsgebrechen zu qualifizierenden, schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems eine Erstversorgung ohne ersichtlichen medizinischen Grund erst nach vollendetem 20. Lebensjahr erfolgt, führt dies nicht ohne Weiteres zum Ausschluss der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Folgebehandlungen (E. 5).

Zirkulär offener Biss mit beginnender Arthrose

Urteil 9C_666/2020 vom 13.04.2021 (Volltext)

 

Diagnose:

  • Ein zirkulär offener Biss, eine beginnende Arthrose des Kiefergelenks links und eine Diskusluxation das linke Kiefergelenk

Resultat:

6.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). In Art. 17 KLV werden die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter diesem Titel zu übernehmenden Erkrankungen abschliessend aufgezählt (vgl. BGE 128 V 135 E. 2c   S. 136, insb. mit Hinweis auf BGE 124 V 185), dazu gehören insbesondere Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates im Sinne einer Kiefergelenksarthrose oder einer Kondylus- und Diskusluxation (Art. 17 lit. d Ziff. 1 und 3 KLV). Die zahnärztliche Behandlung einerseits und die Erkrankungen andererseits haben, wie das Wort "bedingt" anzeigt, in einer Wechselwirkung zu stehen. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen die Folge und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (vgl. BGE 128 V 143 E. 4a S. 145128 V 135 E. 5 S. 139).  

 

6.2. Die Arthrose und die Diskusluxation des Kiefergelenks sind somit nicht ursächlich für die Schädigungen, die mit der zahnärztlichen Behandlung (Korrektur des Fehlbisses) angegangen wurden. Die Beschwerdegegnerin ist daher nicht nach Art. 17 lit. d KLV leistungspflichtig.

Vornahme einer ärztlichen Behandlung durch einen Zahnarzt

BGE 128 V 135 vom 28.03.2002 (Volltext) 


Art. 25, Art. 31 Abs. 1 lit. a, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV:

 

Die Entfernung einer tumorähnlichen Veränderung aus der im Wangenbereich der Mundhöhle gelegenen Schleimhaut im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV durch einen Zahnarzt stellt eine ärztliche Behandlung dar.

 

An der konstanten Rechtsprechung zum KUVG, wonach Zahnärzte und Zahnärztinnen für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt sind, hat sich mit Inkrafttreten des KVG nichts geändert.

Abnehmbare Prothese anstelle eines Implantats

BGE 128 V 54 vom 25.01.2002 (Volltext): Keine wirtschaftliche Behandlung

 

Art. 31 Abs. 1 lit. aArt. 32 Abs. 1 KVGArt. 17 lit. b Ziff. 2 KLV: Wiederherstellung der Kaufunktion nach Behandlung einer juvenilen progressiven Parodontitis.

 

Auch wenn der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bieten mag, stellt er im vorliegenden Fall verglichen mit der - deutlich kostengünstigeren - Versorgung mit abnehmbaren Prothesen keine wirtschaftliche Behandlung dar.

Behandlung bei Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis

BGE 124 V 185 vom 04.06.1998 (Volltext): Keine Leistungsplicht

 

Am Grundsatz, dass die zahnärztlichen Behandlungen im allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind, hat der Gesetzgeber mit der Neuordnung nichts geändert. Die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten ist abschliessend.

 

Es besteht folglich keine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlung bei Hiatusgleithernie mit Refluxösophagitis.