BGE 146 V 185 vom 26.02.2020 (Volltext): Notfallmässige Auslandsbehandlung

Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 Abs. 2 KVV; Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Die Behandlung, welche in einem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer medizinischen Massnahme steht, die nicht aus medizinischen Gründen ausserkantonal durchgeführt wurde, weist keinen Notfallcharakter auf und ist daher ebenfalls nicht vergütungspflichtig. Anderes gilt nur, wenn es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne die freiwillig ausserkantonal durchgeführte Behandlung zur notfallmässig behandlungsbedürftigen Erkrankung gekommen wäre. Diese Grundsätze sind analog auf die Voraussetzungen der notfallmässigen Auslandsbehandlung gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV anwendbar (vgl. Urteil 9C_177/2017 vom 20. Juni 2017; E. 4.3).

Im vorliegenden Fall Rückweisung der Sache an den Krankenversicherer, da die medizinischen Akten keine abschliessende Beurteilung darüber erlaubten, ob die fraglichen gesundheitlichen Probleme überwiegend wahrscheinlich Folge der sich verschlechternden Grunderkrankung in Form des fortschreitenden Krebsleidens bildeten, die auch ohne die - nicht der Leistungspflicht unterstehenden - in den USA vorgenommenen Immunisierungstherapie aufgetreten wären (E. 4.4).

BGE 145 V 170 vom 08.05.2019 (Volltext): Phalloplastik

Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 34 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2017 gültig gewesenen Fassung); Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland; Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann-Transsexualität; Phalloplastik.

Rechtsprechung zur Auslandsbehandlung (E. 2). Geschlechtsangleichung und Phalloplastik (E. 3). Prävalenz von Gender-Dysphorie (E. 5.1). Die Lebenszufriedenheit der Patienten hängt entscheidend vom Operationsresultat ab (E. 5.2). Standardisiertes Vorgehen eines interdisziplinären Teams von Spezialärzten (E. 5.3). Komplikationsrisiko (E. 5.4). Fallzahlen und Mindestfallzahlen (E. 6). An der Gerichtspraxis, wonach Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen sind, ist auch bei sehr seltenen Therapien wie der Phalloplastik festzuhalten. Ansonsten droht hierzulande die Gefahr der Einbusse an entsprechender Sach- und Fachkompetenz (E. 7.1 und 7.2). Die inländische Operationsfrequenz kann sich jedoch bei einem bestimmten komplexen Eingriff auf einem so tiefen Niveau bewegen, dass sich die Frage aufdrängt, ob die Operationsteams die erforderliche Erfahrung und Routine erlangen und aufrechterhalten können (E. 7.3). Diese Frage stellt sich auch im Zusammenhang mit der Phalloplastik (E. 7.4). Deren Beantwortung richtet sich nach der bisherigen Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 mit Hinweisen. Die sich hier stellende Rechtsfrage lautet somit: Birgt das innerstaatliche Therapieangebot für die Durchführung einer Phalloplastik im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken, dass in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung ausgegangen werden kann? Die Beurteilung hat nach objektiven Gesichtspunkten und auf konkreter Grundlage zu erfolgen (E. 7.5).

BGE 134 V 330 vom 24.06.2008 (Volltext): Behandlung im Ausland

Art. 32 Abs. 1 und Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland. 

Keine Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland aufgrund der Tatsache, dass die vom medizinischen Standpunkt aus verantwortbare und zumutbare therapeutische Alternative in der Schweiz nicht, gemäss einer engen Auslegung der "medizinischen Gründe" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG, wesentliche und deutlich höhere Risiken mit sich gebracht hätte (Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 271 und RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 231, K 102/02; E. 4.1).  

BGE 146 V 152 vom 18.02.2020 (Volltext)

Im Rahmen der internationalen Sachleistungsaushilfe werden in der Schweiz als Wohnstaat Sachleistungen durch die Gemeinsame Einrichtung KVG nach den schweizerischen Rechtsvorschriften erbracht, als ob die betroffene Person - hier eine niederländische Altersrentnerin - in der Schweiz krankenversichert wäre; es handelt sich um eine punktuelle Anwendung des schweizerischen Leistungssystems (sog. Versichertenfiktion [punktuelle Integration über eine Fiktion des Mitgliedsstatus]; E. 9).

Art. 36 Abs. 2 KVV, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen übernimmt, die in Notfällen im Ausland (auch in sog. Drittstaaten) erbracht werden, ist im vorliegenden Fall, in dem sich die Leistungsansprecherin einer medizinischen Behandlung in Dubai unterzogen hat, daher anwendbar (E. 10.2).

BGE 141 V 612 vom 14.12.2015 (Volltext)

Werden die in Frankreich angefallenen Spitalkosten im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe direkt über den aushelfenden Träger auf der Basis der im Behandlungsland geltenden Erstattungssätze abgerechnet und sie anschliessend über die Verbindungsstelle dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer in Rechnung gestellt und von diesem beglichen (vgl. Art. 25 Abs. 4 Verordnung [EG] Nr. 987/2009), fällt hinsichtlich des nach französischem Recht bei der versicherten Person erhobenen Selbstbehalts eine ergänzende Leistungspflicht aus Art. 34 KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 2 und 4 KVV ausser Betracht (E. 7.3).