Hauptinhalt

Wahlrecht der Versicherten, Zusammenarbeit und Tarife, Schiedsgerichte

Gesetzliche Bestimmungen

Wahl unter Ärzten, Zahnärzten und Apothekern

Art. 26 IVG (Rechtsprechung)

 

1 Die versicherte Person kann frei wählen unter den Ärztinnen und Ärzten, Zahnärztinnen und Zahnärzten, Chiropraktorinnen und Chiropraktikern sowie Apothekerinnen und Apothekern, die ihre berufliche Tätigkeit nach dem Medizinalberufegesetz vom 23. Juni 2006 in eigener fachlicher Verantwortung ausüben dürfen oder ihre berufliche Tätigkeit im öffentlichen Dienst in eigener fachlicher Verantwortung ausüben.

 

2 ...

 

3 Eidgenössisch diplomierte Ärzte, denen ein Kanton die Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke erteilt hat, sind innerhalb der Schranken dieser Bewilligung den in Absatz 1 bezeichneten Apothekern gleichgestellt.

 

4 ...

Wahl unter medizinischen Hilfspersonen, Anstalten und Abgabestellen für Hilfsmittel

Art. 26bis IVG (Rechtsprechung)

 

1 Dem Versicherten steht die Wahl frei unter den medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten sowie den Betrieben des allgemeinen Arbeitsmarktes, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, und den Abgabestellen für Hilfsmittel, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen.

 

2 Der Bundesrat kann nach Anhören der Kantone und der zuständigen Organisationen Vorschriften für die Zulassung der in Absatz 1 genannten Personen und Stellen erlassen.

Zusammenarbeit und Tarife

Art. 27 IVG

 

1 Das BSV ist befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen sowie den Anstalten und Werkstätten, die Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen durchführen, Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung und die Tarife zu regeln.

 

2 Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife festlegen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

 

3 Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die Höchstbeträge festsetzen, bis zu denen die Kosten der Eingliederungsmassnahmen übernommen werden.

 

4 Tarife, bei denen Taxpunkte für Leistungen oder für leistungsbezogene Pauschalen festgelegt werden, müssen für die gesamte Schweiz auf einer einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Parteien nicht einigen, so legt der Bundesrat die Tarifstruktur fest.

 

5 Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.

 

6 Kommt kein Vertrag nach Absatz 1 zustande, erlässt das EDI auf Antrag des BSV oder des Leistungserbringers eine anfechtbare Verfügung zur Regelung der Zusammenarbeit der Beteiligten und der Tarife.

 

7 Können sich Leistungserbringer und das BSV nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann das EDI den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt es nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

Wirtschaftlichkeit der medizinischen Massnahmen

Art. 27bis IVG

 

1 Für Leistungen, die über das Mass hinausgehen, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Zweck der medizinischen Massnahmen erforderlich ist, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer von medizinischen Massnahmen zu Unrecht bezahlte Vergütung kann von der IV-Stelle zurückgefordert werden.

 

2 Der Leistungserbringer von medizinischen Massnahmen muss der IV-Stelle die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

  1. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
  2. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.

3 Gibt er die Vergünstigung nicht weiter, so kann die IV-Stelle deren Herausgabe verlangen.

Rechnungsstellung

Art. 27ter IVG

 

1 Der Leistungserbringer muss der IV-Stelle eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihr auch alle Angaben machen, die sie benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Die versicherte Person erhält eine Kopie der Rechnung.

 

2 Bei Vergütungen mittels Fallpauschalen sind die Berechnungsgrundlagen, insbesondere die Diagnosen und Prozeduren, aufzuführen.

Kantonales Schiedsgericht

Art. 27quinquies IVG

 

1 Über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern entscheiden die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte.

 

2 Zuständig ist das Schiedsgericht am Ort der ständigen Einrichtung oder der Berufsausübung des Leistungserbringers.

 

3 Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen.

 

4 Das Schiedsgericht setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der beteiligten Parteien in gleicher Zahl. Bei der Übertragung der Aufgaben des Schiedsgerichts auf das kantonale Versicherungsgericht wird dieses um je eine Vertretung der beteiligten Parteien in gleicher Zahl erweitert.

 

5 Der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles hat ein Vermittlungsverfahren vorauszugehen, sofern der Streitfall nicht schon einer vertraglich eingesetzten Vermittlungsinstanz unterbreitet worden ist.

 

6 Die Entscheide werden den Parteien mit Begründung und Rechtsmittelbelehrung schriftlich eröffnet.

 

7 Die Kantone regeln das übrige Verfahren.

Wahlrecht und Verträge

Art. 24 IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Das Departement kann Zulassungsvorschriften nach Artikel 26bis Absatz 2 IVG erlassen. Das Bundesamt kann eine Liste der zugelassenen Personen und Stellen führen.

 

2 Die Verträge nach Artikel 21quater Absatz 1 Buchstabe b IVG werden vom Bundesamt abgeschlossen.


3 Für Personen und Stellen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden gesamtschweizerischen, durch das BSV abgeschlossenen Vertrag beizutreten, gelten die in diesem Vertrag festgelegten Bedingungen als Mindestanforderungen der Invalidenversicherung im Sinne von Artikel 26bis Absatz 1 IVG und die fest-gesetzten Tarife als Höchstansätze im Sinne der Artikel 21 quater Absatz 1 Buchstabe c und 27 Absatz 3 IVG.

Tarifierung der medizinischen Massnahmen

Art. 24bis IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Für die Ausgestaltung der Tarife für die medizinischen Massnahmen sind die Artikel 43 Absätze 2 und 3 und 49 Absätze 1 und 3 - 6 KVG sinngemäss anwendbar.


2 Die Tarife sind nach betriebswirtschaftlichen Kriterien zu bemessen, und es ist eine sachgerechte Struktur der Tarife zu beachten. Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung und die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken.


3 Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen.


4 Die Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Einhaltung der Grundsätze nach Absatz 2 nicht mehr gewährleistet ist.

 

5 Bei der Festsetzung der Tarife nach Artikel 27 Absätze 3 - 6 und 7 zweiter Satz IVG wendet die zuständige Behörde die Absätze 1 - 3 sinngemäss an.

Ermittlung der Kosten für medizinische Massnahmen

Art. 24ter IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Tarifverträge, die eine einheitliche Tarifstruktur nach Artikel 27 Absatz 4 IVG vorsehen, müssen die Anwendungsmodalitäten des Tarifs enthalten.


2 Vor dem Abschluss gesamtschweizerischer Tarifverträge und im Rahmen der Tariffestsetzung durch die zuständige Behörde ist der Preisüberwacher im Sinne des Preis-überwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 anzuhören.


3 Die Leistungserbringer stellen den fachlich zuständigen Stellen des Bundes, dem Verein Medizinaltarif-Kommission UVG und den Tarifpartnern die für die Festlegung des Tarifs notwendigen Unterlagen zur Verfügung.

Kostenvergütung für stationäre Spitalbehandlungen

Art. 24quater IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Für die Vergütung der stationären Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines Spitals schliesst das BSV mit den Spitälern Zusammenarbeits- und Tarifverträge ab und vereinbart Pauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung derjenigen Spitäler, die die Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.


2 Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden.


3 Basiert ein leistungsbezogenes Vergütungsmodell für stationäre Spitalbehandlungen nach Artikel 14 Absatz 1 IVG auf einem Patientenklassifikationssystem vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups), so muss der Tarifvertrag zusätzlich das Kodierungshandbuch sowie ein Konzept zur Kodierrevision enthalten.


4 Begibt sich die versicherte Person in ein Spital, das mit dem BSV keine Tarifverein-barung abgeschlossen hat, so vergütet die Invalidenversicherung die Kosten, die der versicherten Person bei der Behandlung in der allgemeinen Abteilung des nächstge-legenen Vertragsspitals nach Absatz 1, erwachsen wären. Das Spital hat nur Anspruch auf die Erstattung dieser Kosten.

Vergütung der ambulanten Behandlung

Art. 24quinquies IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

Für die Vergütung der ambulanten Behandlung schliesst das BSV mit den Leistungserbringern nach Artikel 14 Absatz 1 IVG Zusammenarbeits- und Tarifverträge auf gesamtschweizerischer Ebene ab. Die Einzelleistungstarife beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen.

Zusammenarbeit und Tarife für Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung und für Massnahmen beruflicher Art

Art. 24sexies IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Die IV-Stellen sind befugt, Verträge nach Artikel 27 Absatz 1 IVG für Massnahmen nach den Artikeln 14a - 18 IVG am Ort der ständigen Einrichtung oder der Berufsausübung des Leistungserbringers abzuschliessen. Der Tarif wird nach orts- und marktüblichen sowie betriebswirtschaftlichen Kriterien vereinbart.


2 Die IV-Stelle überprüft regelmässig die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirt-schaftlichkeit der Leistungserbringung sowie die Tarife einschliesslich die Kostenvergütung.

Legitimation des Bundesamtes zur Beschwerde gegen Entscheide der kantonalen Schiedsgerichte

Art. 89ter IVV (Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Die Entscheide der kantonalen Schiedsgerichte (Art. 27quinquies IVG) sind dem BSV zu eröffnen.

 

2 Das Bundesamt ist berechtigt, gegen diese Entscheide beim Bundesgericht Beschwerde zu erheben.

Rechtsprechung

Tarif für die zahnärztliche Behandlung eines Geburtsgebrechens; Fallpauschale

BGE 148 V 7 vom 13.10.2021 (Volltext)

 

Art. 13 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1, Art. 26bis und Art. 27 Abs. 1 IVG; Art. 24 Abs. 2 IVV; Tarif für die zahnärztliche Behandlung eines Geburtsgebrechens; Fallpauschale.

 

Da sich aus der freien Wahl des Leistungserbringers gemäss Art. 26bis Abs. 1 IVG kein Anspruch auf freie Arztwahl im Spital im Falle einer stationären Behandlung ableiten lässt, steht es in der Gestaltungsfreiheit der Invalidenversicherung, mittels Abschlusses eines SwissDRG-Tarifvertrags mit einem Belegarztspital auf den Miteinbezug von Beleg(zahn)ärzten als Leistungserbringer zu verzichten und für stationäre Behandlungen ausschliesslich mit der Heilanstalt zusammenzuarbeiten. Dieser faktische Ausschluss von Beleg(zahn)ärzten für stationäre Leistungen in einem Spital, mit dem die Invalidenversicherung gestützt auf Art. 27 Abs. 1 IVG das SwissDRG-System vereinbart hat (E. 5.1.2), ist zulässig (E. 5.1.3). Im konkreten Fall ist die fragliche stationäre Behandlung gemäss der anwendbaren SwissDRG-Fallpauschale zu vergüten und nicht nach dem Zahnarzttarif gemäss dem zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie der Militär- und Invalidenversicherung abgeschlossenen Tarifvertrag (SSO-Tarifvertrag; E. 4 und 5).