Übersicht des Leistungskatalogs
Begriffe der Leistungsvermutung, echter Negativlisten, unechter Positivlisten und echter Positivlisten
Pflichtleistungsvermutung
Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG gilt eine gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht für ärztliche Behandlungen, sofern diese durch zugelassene Leistungserbringer erbracht werden. Möchte der Krankenversicherer die Kostenübernahme verweigern, trägt er nach dem Untersuchungsgrundsatz die Beweislast dafür, dass die gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien gemäss Art. 32 KVG) nicht erfüllt sind. Allein das Bestreiten oder Infragestellen dieser Kriterien genügt nicht; der Versicherer muss vielmehr konkret nachweisen, dass mindestens ein Kriterium nicht erfüllt ist. Solange dieser Nachweis nicht erbracht wird (Beweislosigkeit), bleibt die gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht bestehen. Einzige Ausnahme bilden jene Leistungen, die ausdrücklich und abschliessend in der Negativliste gemäss Anhang 1 KLV aufgeführt sind; diese sind von Gesetzes wegen nicht pflichtig.
Echte Negativliste und unechte Positivliste
- Leistungen dürfen nicht vergütetn werden (echte Negativliste gemäss Anhang 1 KLV)
- Mögliche Vergügung einer neuen oder umstrittenen Leistung, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (unechte Positivliste gemäss Anhang 1 KLV).
Positivlisten
Einzig die darin aufgeführten Leistungen dürfen von der Krankenversicherung vergütet werden.
Leistungskataglog gemäss KVG
Art. 34 KVG in Verbindung mit:
- Art. 25 KVG: Allgemeine Leistungen bei Krankheit
- Art. 25a KVG: Pflegeleistungen bei Krankheit
- Art. 26 KVG: Medizinische Prävention
- Art. 27 KVG: Geburtsgebrechen
- Art. 28 KVG: Unfälle
- Art. 29 KVG: Mutterschaft
- Art. 30 KVG: Strafloser Abbruch der Schwangerschaft
- Art. 31 KVG: Zahnärztliche Behandlungen
- Art. 32 KVG: Leistungsvoraussetzungen
- Art. 33 KVG: Bezeichnung der Leistungen
Daraus ergben sich folgende Leistungen im Detail:
Ärztliche und chiorpraktorische Leistungen
Im Krankheitsfall
Pflichtleistungsvermutung als Regel; echte Negativliste und unechte Positivliste
- Anhang 1 KLV mit Liste der Leistungen
Echte Positivliste aus Ausnahme:
- Zahnärztliche Behandlungen (Art. 17 ff. KLV)
Nichtärztliche Leistungen
- Physioterapie (Art. 5 KLV)
- Ergotherapie (Art. 6 KLV)
- Krankenpflege (Art. 7 ff. KLV)
- Ernährungsberatung (Art. 9b KLV)
- Diabetesberatung (Art. 9c KLV)
- Logopädie (Art. 10 ff. KLV)
- Neuropsychologie (Art. 11a KLV)
- Psychologische Psychotherapie (Art. 11b KLV)
- Podologie (Art. 11c KLV)
- Analysenliste (AL)
- Arzneimittelliste (ALT)
- Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL)
- Spezialitätenliste (SL)