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Übersicht des Leistungskatalogs

Begriffe der Leistungsvermutung, echter Negativlisten, unechter Positivlisten und echter Positivlisten

Pflichtleistungsvermutung

 

Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG gilt eine gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht für ärztliche Behandlungen, sofern diese durch zugelassene Leistungserbringer erbracht werden. Möchte der Krankenversicherer die Kostenübernahme verweigern, trägt er nach dem Untersuchungsgrundsatz die Beweislast dafür, dass die gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien gemäss Art. 32 KVG) nicht erfüllt sind. Allein das Bestreiten oder Infragestellen dieser Kriterien genügt nicht; der Versicherer muss vielmehr konkret nachweisen, dass mindestens ein Kriterium nicht erfüllt ist. Solange dieser Nachweis nicht erbracht wird (Beweislosigkeit), bleibt die gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht bestehen. Einzige Ausnahme bilden jene Leistungen, die ausdrücklich und abschliessend in der  Negativliste gemäss Anhang 1 KLV aufgeführt sind; diese sind von Gesetzes wegen nicht pflichtig.

 

(Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 und 6.2) 

Echte Negativliste und unechte Positivliste

  • Leistungen dürfen nicht vergütetn werden (echte Negativliste gemäss Anhang 1 KLV)
  • Mögliche Vergügung einer neuen oder umstrittenen Leistung, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (unechte Positivliste gemäss Anhang 1 KLV).

Positivlisten

 

Einzig die darin aufgeführten Leistungen dürfen von der Krankenversicherung vergütet werden.

Ärztliche und chiorpraktorische Leistungen

Im Krankheitsfall

 

Pflichtleistungsvermutung als Regel; echte Negativliste und unechte Positivliste

Echte Positivliste aus Ausnahme: 

Im Nichtkrankheitsfall

 

Echte Positivlisten:

Nichtärztliche Leistungen