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Medizinische Massnahmen > Umfang und Durchführung der Massnahmen

Gesetzliche Bestimmungen

Umfang der medizinischen Massnahmen und Voraussetzungen für die Leistungsübernahme 

Art. 14 IVG (KSME)

 

1 Die medizinischen Massnahmen umfassen:

 

a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:

  1. Ärztinnen oder Ärzten,
  2. Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren,
  3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen;

b. medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;

 

c. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;

 

d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;

 

e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;

 

f. die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;

 

g. die medizinisch notwendigen Transportkosten.

 

2 Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt.

 

3 Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen.

 

4 Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen.

Kostenvergütung für stationäre Behandlungen

Art. 14bis IVG (KSME)

 

Die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Artikel 14 Absätze 1, die in einem nach Artikel 39 KVG zugelassenen Spital erbracht werden, wird zu 80 Prozent durch die Versicherung und zu 20 Prozent durch den Wohnkanton des Versicherten geleistet. Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt im Spital.

Bezeichnung der Leistungen

Art. 14ter IVG (KSME)

 

1 Der Bundesrat bestimmt:

 

a. die Voraussetzungen der medizinischen Eingliederungsmassnahmen nach Artikel 12 Absatz 3;

 

b. die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 gewährt werden;

 

c. die medizinischen Pflegeleistungen, für die die Kosten übernommen werden.

 

2 Er kann vorsehen, dass die Kosten für medizinische Eingliederungsmassnahmen nach Artikel 12 übernommen werden, die den Grundsätzen nach Artikel 14 Absätze 2 nicht entsprechen, wenn diese Massnahmen für die Eingliederung notwendig sind. Er bestimmt Art und Umfang der Massnahmen.

 

3 Er kann die Vergütung von Arzneimitteln regeln, die:

 

a. angewendet werden:

  1. ausserhalb der durch das Schweizerische Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformation, oder
  2. ausserhalb des Indikationsbereichs, der in der Spezialitätenliste oder in der gestützt auf Absatz 5 erstellten Liste festgehalten ist;

b. in der Schweiz zugelassen sind, jedoch nicht in der Spezialitätenliste oder in der gestützt auf Absatz 5 erstellten Liste aufgenommen sind; oder

 

c. in der Schweiz nicht zugelassen sind.

 

4 Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1 - 3 dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) übertragen.

 

5 Das zuständige Bundesamt erstellt eine Liste der Arzneimittel zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Artikel 13, einschliesslich der Höchstpreise, sofern sie nicht bereits auf der Spezialitätenliste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b KVG aufgeführt sind.

Liste der Geburtsgebrechen

Art. 3bis IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Das EDI erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinischen Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden.


2 Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen.

Beginn und Dauer der medizinischen Massnahme zur Behandlung von Geburtsgebrechen

Art. 3ter IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.


2 Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat.

Ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen

Art. 3quinquies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen nach Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe b IVG gelten Massnahmen, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und die der Abklärung, Beratung und Koordination sowie der Untersuchung und Be-handlung der versicherten Person dienen.


2 Nicht als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen nach Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe b IVG gilt die Behandlung in einem Spital oder Pflegeheim.


3 Erfordert der Gesundheitszustand der versicherten Person eine Langzeitüberwachung im Rahmen der Durchführung einer Massnahme zur Untersuchung und Behandlung, so vergütet die Invalidenversicherung die von Pflegefachpersonen erbrachten Leistungen für bis zu 16 Stunden pro Tag. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) regelt diejenigen Fälle, in denen eine weitergehende Vergütung angezeigt ist.

 

4 Das EDI erlässt Ausführungsbestimmungen über Inhalt und Umfang der ambulant erbrachten medizinischen Pflegeleistungen.

 

Verordnung des EDI über ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen inkl. Erläuterungen per 01.01.2022 gemäss Art. 3quinquies Abs. 4 IVV

Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste

Art. 3sexies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission nach Artikel 37e KVV die Liste der Arzneimittel zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Artikel 14ter Absatz 5 IVG (Geburtsgebrechen-Spezialitäten-liste).


2 Ein Arzneimittel wird in die Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:

  1. es ausschliesslich zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Artikel 3bis Absatz 1 indiziert ist; und
  2. seine Anwendung in den überwiegenden Fällen vor Vollendung des 20. Altersjahres beginnt.

3 Die Ausführungsbestimmungen zum Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) betreffend die Spezialitätenliste finden sinngemäss Anwendung, soweit diese Verordnung nichts Abweichendes bestimmt.


4 Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch nach Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch das Schweizerische Heilmittelinstitut erfüllt, so entscheidet das BAG über das Gesuch innert zweckmässiger Frist ab der definitiven Zulassung.

Rückerstattung von Mehreinnahmen

Art. 3septies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Übersteigt der bei der Aufnahme eines Arzneimittels in die Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste dem verfügten Höchstpreis zugrunde gelegte Fabrikabgabepreis den bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ermittelten Fabrikabgabepreis um mehr als 3 Prozent und betragen die dadurch erzielten Mehreinnahmen mindestens 20 000 Franken, so ist die Zulassungsinhaberin verpflichtet, die seit der Aufnahme erzielten Mehreinnahmen dem IV-Ausgleichsfonds nach Artikel 79 IVG zurückzuerstatten.


2 Die Zulassungsinhaberin ist zudem verpflichtet, dem IV-Ausgleichsfonds die Mehreinnahmen zurückzuerstatten, die sie erzielt hat:

  1. während der Dauer eines Beschwerdeverfahrens, sofern zwischen dem während des Beschwerdeverfahrens geltenden Preis und dem nach Abschluss des Beschwerdeverfahrens rechtskräftigen neuen Preis eine Differenz besteht und die Zulassungsinhaberin durch diese Preisdifferenz Mehreinnahmen erzielt hat;
  2. während zwei Jahren nach der Senkung des Fabrikabgabepreises bei Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV, sofern der effektive Mehrumsatz höher war als der bei der Sen-kung angegebene voraussichtliche Mehrumsatz.

Vergütung für die Erstellung der Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste

Art. 3octies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

Das BAG kann die Kosten im Zusammenhang mit der Erstellung der Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste, die nicht durch Gebühren gedeckt werden, dem IV-Ausgleichsfonds jährlich in Rechnung stellen.

Analysen, Arzneimittel sowie Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen

Art. 3novies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Sofern sie in den Listen nach Artikel 52 Absatz 1 KVG aufgenommen sind, vergütet die Invalidenversicherung:

  1. pharmazeutische Spezialitäten und konfektionierte Arzneimittel;
  2. die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk und Hilfsstoffe;
  3. Laboranalysen; und
  4. der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände.

2 Sie vergütet auch:

  1. Arzneimittel zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Artikel 3sexies;
  2. diagnostische Massnahmen, die der Diagnose oder Behandlung eines Geburtsgebrechens und seiner Folgen dienen.

Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall

Art. 3decies IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Für die Vergütung von Arzneimitteln nach Artikel 14ter Absatz 3 IVG finden die Ausführungsbestimmungen zum KVG betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall sinngemäss Anwendung, soweit diese Verordnung nichts Abweichendes bestimmt.


2 Die IV-Stelle entscheidet innert zweckmässiger Frist über das Gesuch um Vergütung eines Arzneimittels im Einzelfall. Das BSV legt in Weisungen fest, in welchen Fällen es vorgängig konsultiert werden muss.

Kostenübernahme bei Geburt im Ausland

Art. 4ter IVV (KSME) 

 

Für Kinder im Sinne von Artikel 9 Absatz 3 Buchstabe b IVG, die im Ausland invalid geboren sind, übernimmt die Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen die Leistungen während drei Monaten nach der Geburt in dem Umfang, in dem sie in der Schweiz gewährt werden müssten.

Rechtsprechung und IV-Rundschreiben

Kostenvergütung für stationäre Behandlungen

BGE 145 V 57 vom 20.02.2019 (Volltext)

 

Art. 14 Abs. 1 und 2, Art. 14bis IVG; Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG; Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Rahmen medizinischer Eingliederungsmassnahmen.

 

Gemäss Art. 14bis Satz 1 IVG wird die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 und 2 IVG, die in einem nach Art. 39 KVG zugelassenen Spital erbracht werden, zu 80 % durch die Invalidenversicherung und zu 20 % durch den Wohnkanton der versicherten Person geleistet. Zugelassen ist ein Spital namentlich, wenn es auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt ist (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Der Verweis in Art. 14bis IVG bezieht sich auch auf das in der KVG-Bestimmung enthaltene Erfordernis eines (Listen-)Spitals mit einem für die betreffende Behandlung vorhandenen Leistungsauftrag. Ob es sich dabei um ein Spital handeln muss, das sich auf der Liste irgendeines Kantons in der Schweiz oder aber auf derjenigen des fraglichen Kantons befindet, brauchte mangels Leistungsauftrags nicht abschliessend beurteilt zu werden (E. 9.2-9.6).

Hauspflege

BGE 136 V 209 vom 07.07.2010 (Volltext) 

 

Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG; Art. 2 Abs. 3 GgV; Art. 42 und 42ter Abs. 3 IVG; medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen.

 

Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (E. 7 und 10).

Vergütung der ärztlichen Komplementärmedizin durch die IV 

Kinderspitex-Leistungen

IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 01.02.2011

 

Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG