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Medizinische Massnahmen > Anspruch bei Geburtsgebrechen

Gesetzliche Bestimmungen

Geburtsgebrechen

Art. 13 IVG

 

1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen.

 

2 Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist.

Art. 3 IVV

 

1 Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung.

 

2 Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen. 

Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME)

Begriff und Grundsatz

KSME

 

1 (1/03): Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben Anspruch auf die gemäss Art. 2 Abs. 2 und 3 GgV zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 2 und Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG). Ein allfälliger Rentenanspruch steht dem Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG nicht entgegen.

 

2 (1/17): Die IV kann jedoch nur dann Leistungen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV enthalten sind oder gemäss Art. 1 Abs. 2 GgV durch das Eidgenössische Departement des Innern als solche bezeichnet wurden. Die Liste der Geburtsgebrechen hat (unter Vorbehalt von Erweiterungen gemäss Art. 1 Abs. 2 Satz 2 GgV) abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). 

 

3: Gelangen eindeutige Geburtsgebrechen zur Anmeldung, die nicht im Anhang zur GgV enthalten sind, so haben die IV-Stellen die Akten dem Bundesamt zu unterbreiten. Bei Syndromen siehe jedoch Rz 6 und 10.

 

4 (1/17): Geburtsgebrechen im Sinne der IV sind Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die Geburt gilt in Anlehnung an Art. 31 Abs. 1 ZGB als vollendet, wenn der Körper des lebenden Kindes vollständig aus demjenigen der Mutter ausgetreten ist (ZAK 1967 S. 343). Die Voraussetzung ist auch dann erfüllt, wenn zwar das Geburtsgebrechen im erwähnten Zeitpunkt noch nicht als solches erkennbar ist, jedoch später behandlungsbedürftige Symptome auftreten, die den Schluss zulassen, dass bei vollendeter Geburt ein Geburtsgebrechen bzw. die Anlage dazu vorhanden war [ZAK 1989 S. 208, vgl. Art. 1 Abs.1 GgV (BGE 122 V 113 E. 1 a und Urteil des BGer 9C_639/2013 vom 21. März 2014 E. 1.1)] .

 

5 (1/17): Gemäss Anhang zur GgV gelten einzelne Leiden jedoch nur dann als Geburtsgebrechen, wenn die wesentlichen Symptome innerhalb eines bestimmten Zeitraumes aufgetreten sind (282, 329, 404, 405, 406, 451, 467, 495, 497, 498 GgV).

 

Unerheblich ist, ob die entscheidende Diagnosestellung gestützt auf diese Symptome erst später erfolgt ist. Ausnahme: 404 GgV (AHI 1997, 124; AHI 2002, s. 60 vgl. Urteil des BGer 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008, E. 2 und Urteil des BGer 8C_149/2007 vom 22. Januar 2008 E. 2.2.).

 

Beispiel:

 

Der Diabetes mellitus eines Säuglings von 8 Wochen kann als Geburtsgebrechen 451 GgV anerkannt werden, wenn nachgewiesen wird, dass schon in den vier ersten Lebenswochen eine Zuckerausscheidung im Urin stattgefunden hat (siehe Rz 451).

 

6 (1/17): Leiden, die als solche keiner wissenschaftlich aner kannten Behandlung zugänglich sind, figurieren nicht in der Liste (AHI 2003 S. 211). Sie können aber, wie z.B. beim Smith-Magenis-Syndrom (Deletion 17p11.2) gegebenenfalls Ansprüche auf andere Leistungen (berufliche Eingliederungsmassnahmen, Hilfsmittel oder Rente) begründen.

 

Wenn indessen einzelne ihrer Symptome die Kriterien eines Geburtsgebrechens erfüllen, können sie unter der entsprechenden Ziffer übernommen werden (z.B. subvalvuläre Aortenstenose – Herzfehler beim Smith-Magenis- Syndrom).

 

6.1 (1/17): Die IV übernimmt die notwendigen und ärztlich ange ordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des BGer 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010 E. 2.1).Zu den medizinischen Massnahmen der IV zählen Medikamente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergotherapien sowie Behandlungsgeräte, welche die oben genannten Kriterien erfüllen. Medizinische Leistungen, welche die WZW-Kriterien nicht erfüllen, werden von der IV nicht übernommen (z.B. die Musiktherapie, vgl. Rz. 1026).

Abgrenzungen

KSME

 

7: Kommt ein Leiden sowohl in einer angeborenen wie in einer erworbenen Form vor und bestehen im Einzelfall Zweifel, ob tatsächlich ein Geburtsgebrechen vorliegt, so ist entscheidend, ob dies nach begründeter, auf die Lehrmeinung gestützter fachärztlicher Ansicht überwiegend wahrscheinlich ist.

 

8: Zur Annahme eines Geburtsgebrechens genügt es nicht, dass die gestellte Diagnose einem der im Anhang zur GgV enthaltenen Gebrechen entspricht, da verschiedene dieser Leiden, insbesondere Tumoren oder Epilepsien, auch erworben sein können. Fehlt ein entsprechender Hinweis im Arztbericht, so ist auf Grund der Anamnese, des Befundes und eventueller ergänzender Abklärungen zu prüfen, ob es sich um die angeborene Form des Gebrechens handelt.

 

9: Bei Gebrechen, die auf einer Mehrzahl von Ursachen beruhen, die z.T. schon bei vollendeter Geburt bestanden haben, z.T. jedoch erst später hinzugetreten sind, übernimmt die IV die Behandlung als Geburtsgebrechen, sofern die seit Geburt bestehenden Ursachen gegenüber äusseren Einflüssen überwiegen.

 

10: Einzelne Geburtsgebrechen weisen vielfältige Sympto-me auf (polysymptomatische Gebrechen, z.B. Smith-Magenis-Syndrom (Deletion 17p11.2)), die alle auf das gleiche, als solches jedoch nicht einer Behandlung zu-gängliche Leiden zurückzuführen sind. In diesen Fällen kann die IV medizinische Massnahmen zur Behandlung einzelner Symptome dieses Geburtsgebrechens nur er-bringen, wenn die für deren Behandlung allenfalls auf-gestellten besonderen Voraussetzungen erfüllt sind (s. auch Rz 6).

 

11 (1/17): 11 Die Behandlung von Gesundheitsschäden, die eine 1/17 Folge des Geburtsgebrechens darstellen, geht zu Lasten der IV, wenn die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stehen und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen tritt. Dabei ist nicht notwendig, dass die für die Anerkennung des sekundären Leidens als Geburtsgebrechen allenfalls bestehenden besonderen Voraussetzungen  (vgl. Rz 18) erfüllt sind. An die Anerkennung eines qualifizierten Kausalzusammenhanges zwischen einem Geburtsgebrechen und eines sekundären Gesundheitsschadens sind dabei strenge Anforderungen zu stellen (BGE 100 V 41 E. 1a und BGE 129 V 207, E. 3.3, 209). 

 

Beispiele:

 

Die operative Behebung einer Passagestörung des Darmes infolge eines Neurofibroms bei Geburtsgebrechen 481 GgV geht als direkte Folge des Geburtsgebrechens zu Lasten der IV. Die Korrektur einer Refraktionsanomalie, die auf Grund einer Dysostose (Ziffer 123 GgV) entstanden ist, kann unabhängig von den in Ziffer 425 GgV enthaltenen besonderen Voraussetzungen von der IV übernommen werden.

 

12: Während der stationären Behandlung eines Geburtsge-brechens auftretende interkurrente Leiden, die nicht unmittelbare Folgen des Geburtsgebrechens sind, können nur dann gleichzeitig zu Lasten der IV behandelt werden, wenn und solange sie von eindeutig sekundärer Bedeutung sind (s. Rz 51). 

 

13: Wird eine Zahnbehandlung durch ein in der GgV aufgeführtes Geburtsgebrechen unmittelbar erschwert, so können die Kosten der notwendigen Narkose, nicht aber der Zahnbehandlung, übernommen werden. In der Regel ist eine Behandlung in Narkose nur unter klinischen Verhältnissen möglich. Siehe auch Rz 403.2.

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Beginn und Dauer des Anspruchs

KSME

 

14 (1/18): Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinischtherapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist (zur Behandlung gehört auch die ärztliche Überwachung eines sicher festgestellten Geburtsgebrechens) und eine erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die zugesprochenen Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Aus der entsprechenden Leistungsverfügung der IV-Stelle müssen Art, Dauer (Zeithorizont) sowie Umfang (Intensität / Frequenz, Anzahl und Dauer der Sitzungen) sowie das Ziel der zugesprochenen Leistungen ersichtlich sein. Die medizinischen Massnahmen können nicht für unbestimmt lange Dauer verfügt werden. Sie sind, wenn immer möglich, mit den bisher behandelnden Ärzten zu koordinieren. Der therapeutische Erfolg der Behandlung ist unter Miteinbezug der behandelnden Ärzte regelmässig zu überprüfen.

 

15: Der Anspruch erlischt von Gesetzes wegen ausnahmslos spätestens am Ende des Monats, in welchem die versicherte Person das 20. Altersjahr zurücklegt, selbst wenn die Behandlung über diesen Zeitpunkt hinaus fortdauert (Art. 3 GgV). Daher sind die Massnahmen, sofern sie nach allgemeiner Erfahrung nicht schon in einem früheren Zeitpunkt abgeschlossen werden können, auf das Ende desjenigen Monats zu befristen, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr zurückgelegt hat. Dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass eine Verlängerung der Massnahme ausgeschlossen ist und eine fernere Behandlung in den Aufgabenbereich der Krankenversicherung fällt (s. Rz 73ff.).

Ärztliche Kontrollen

KSME

 

16: Ärztliche Kontrollen bei einem anerkannten Geburtsgebrechen insbesondere bei einem Herzfehler, der noch nicht behandlungsbedürftig oder behandlungsfähig ist, gehören zur Behandlung eines Geburtsgebrechens. Die Häufigkeit derartiger Überwachungskontrollen muss sich in angemessenem Rahmen halten. Vorbehalten bleiben Rz 18f und 494.

 

17: Ärztliche Kontrollen während einer/oder im Anschluss an eine Behandlung sind von der IV nur solange zu übernehmen, als sie mit der Therapie des Geburtsgebrechens in engem und adäquatem Zusammenhang stehen. Bei Geburtsgebrechen, für welche die Leistungspflicht in der Liste der Geburtsgebrechen zeitlich genau umschrieben ist, können keine Nachkontrollen über den dort bestimmten Zeitpunkt hinaus übernommen werden. Vorbehalten bleibt die Feststellung eines weiteren Geburtsgebrechens. Bei Erreichen der Volljährigkeit ist Art. 3 GgV anwendbar (s. Rz 15).

 

Beispiel:

 

Bei 494 GgV können Kontrollen und Behandlungen inkl. Abgabe von Arzneien nach Erreichen des Gewichts von 3 000 g nicht mehr übernommen werden.

Sonderfälle

KSME

 

18: Bei verschiedenen Gebrechen, die sowohl in geringfügiger wie in schwerer Form vorkommen, übernimmt die IV die Kosten gemäss Art. 2 Abs. 2 GgV lediglich dann, wenn eine bestimmte, in der Geburtsgebrechensliste genannte Sonderbehandlung (Operation, Apparateversorgung, Gipsbehandlung, Spitalbehandlung oder Blutaustausch) notwendig ist (Apparateversorgung s. Rz 177.2).

 

19: Trifft dies zu, so übernimmt die Versicherung die gesamte Gebrechensbehandlung ab dem Zeitpunkt, in welchem die Sonderbehandlung eingeleitet wird. Der massgebende Zeitpunkt ist in der Verfügung festzuhalten. Siehe auch Rz 208–210.1.

 

20: Zur Sonderbehandlung gehören auch alle damit in unmittelbarem Zusammenhang stehenden medizinischen Massnahmen, wie z.B. Röntgenaufnahmen vor Osteotomien (171 GgV), Einlegen von Gefässkathetern zum Blutaustausch (325 GgV) usw.

 

21: Dagegen ist die IV nicht leistungspflichtig für die Behandlung von Krankheiten, die schon vor der Sonder-behandlung bestanden haben und die keinen engen kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen haben, und zwar auch dann nicht, wenn die Heilung dieses Leidens eine Voraussetzung für die Sonderbehandlung ist.

 

Beispiel:

 

Die IV ist nicht leistungspflichtig für die Behandlung von Zahnkaries vor kieferorthopädischen Massnahmen (207 bis 210 GgV) oder für die Behandlung einer Fussmykose vor Anlegen eines redressierenden Gipsverbandes (177 oder 182 GgV).

 

22 (1/03): Einzelne Leiden können nur dann als Geburtsgebrechen betrachtet werden, wenn die wesentlichen Symptome des Leidens beim Neugeborenen auftreten (s. 211, 277, 321, 325, 329, 382, 491 GgV). Als Neugeborene gelten Kinder bis und mit 4. Lebenswoche.

 

Beispiel:

 

Die Epulis eines Säuglings kann nicht als Geburtsgebrechen 211 GgV anerkannt werden, wenn deren Symptome nach der 4. Lebenswoche auftreten.

Änderungen in der GgV

KSME

 

23 (1/05): Allfällige Änderungen in der Verordnung über Geburtsgebrechen erfolgen in der Regel jeweils auf einen 1. Januar.

 

Werden neue Gebrechen in die GgV aufgenommen, so können Leistungen vom Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Verordnungsänderung übernommen werden.

 

Bei Geburtsgebrechen, die aus der GgV gestrichen wurden oder einschränkende Kriterien erfahren haben, ist von Amtes wegen eine Revision durchzuführen, wenn Leistungen über den Zeitpunkt der Verordnungsänderung zugesprochen wurden. Eine allfällige Verfügung, die den Leistungsanspruch einschränkt oder aufhebt, ist für die Zukunft, spätestens jedoch mit Wirkung 3 Monate nach der Verordnungsänderung zu erlassen.

 

24 - 29: leer

Rechtsprechung und IV-Rundschreiben

Hauspflege

BGE 136 V 209 vom 07.07.2010 (Volltext) 

 

Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG; Art. 2 Abs. 3 GgV; Art. 42 und 42ter Abs. 3 IVG; medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen.

 

Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (E. 7 und 10).

Kinderspitex-Leistungen

IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 01.02.2011

 

Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG

Lebendorganspenden

IV-Rundschreiben Nr. 264 vom 31.08.2008

 

Leistungen bei Lebendorganspenden zu Gunsten von Versicherten mit Geburtsgebrechen nach Art. 13 IVG