KSME

30 (1/03): Versicherte haben Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen (vgl. auch Rz 35), dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG).

31: Art. 12 IVG ist als gesetzliche Abgrenzungsnorm gegenüber dem Aufgabenbereich der sozialen Kranken- und Unfallversicherung zu verstehen. Das Unterscheidungskriterium ist deshalb in erster Linie rechtlicher und nicht medizinischer Natur. 

Dabei ist zu beachten, dass auch im Bereich von Art. 12 IVG die Krankenversicherung subsidiär leistungspflichtig ist, so z.B. wenn die versicherungsmässigen Voraussetzungen für Leistungen der IV nicht gegeben sind.

32 (1/18): Die bei der Anwendung von Art. 12 IVG zu beachtenden (summativen) Kriterien:

Es muss eine Invalidität vorhanden oder wahrscheinlich sein. Die medizinische Massnahme darf nicht von unbestimmt langer Dauer sein. Es dürfen keine schwerwiegenden Nebenbefunde vorliegen, die ihrerseits die Erwerbsfähigkeit (siehe Rz 35) beeinträchtigen (werden) (AHI 2000 S. 297; vgl. Urteil des BGer 9C_695/2009 vom 1. Dezember 2009 E. 2.1). Die Verbesserung der Erwerbsfähigkeit muss wesentlich und dauerhaft sein. Bei der Eingliederungsmassnahme muss von einer guten Prognose ausgegangen werden können.

Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die zugesprochenen Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Aus der entsprechenden Leistungsverfügung der IV-Stelle müssen Art, Dauer (Zeithorizont) sowie Umfang (Intensität / Frequenz, Anzahl und Dauer der Sitzungen) sowie das Ziel der zugesprochenen Leistungen ersichtlich sein. Die Massnahmen sind, wenn immer möglich, mit den bisher behandelnden Ärzten zu koordinieren.

Der therapeutische Erfolg der Behandlung ist unter Miteinbezug der behandelnden Ärzte regelmässig zu überprüfen.

Geburtsgebrechen von geringfügiger Bedeutung vermö gen keine Leistungen zu begründen. Es muss ein vernünftiges und vertretbares Verhältnis zwischen Aufwand und Erfolg bestehen. Der Eingliederungserfolg für sich allein stellt im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium dar.

Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, kann nicht als medizinische Massnahme i.S. von Art. 12 IVG gelten, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist (Urteil 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E.5.2).

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33 (1/17): Invalidität liegt vor, wenn ein körperlicher, geistiger oder psychischer Gesundheitsschaden eine voraussichtlich bleibende oder länger dauernde Erwerbsunfähigkeit bewirkt (Art. 8 Abs. 1 ATSG, Art. 4 Abs. 1 IVG; Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit). Volle Arbeitsfähigkeit schliesst eine Invalidität aus (ZAK 1983 S. 445).

34: aufgehoben

35 (1/03): Erwerbsunfähigkeit wird angenommen, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich die Schulungs und / oder die Ausbildungsfähigkeit und damit die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt (Art. 8 Abs. 2 ATSG; Art. 5 Abs. 2 IVG).

36 - 37: aufgehoben

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Allgemeines

38 (/03): Die medizinischen Massnahmen der IV sind nicht auf die Behandlung des Leidens an sich ausgerichtet, sondern streben durch die Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte die berufliche Eingliederung an. Sie bezwecken, Beeinträchtigungen der Körperbewegung bzw. des Bewegungsapparates, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu mildern bzw. zu beheben und damit die Erwerbsfähigkeit oder die Berufsbildung oder die Fähigkeit im Aufgabenbereich tätig zu sein, dauernd und wesentlich zu beeinflussen (Art. 2 Abs. 1 IVV).

39 (1/17): Eine Übernahme medizinischer Massnahmen gemäss Art. 12 IVG setzt somit eine abgeschlossene Kranken- oder Unfallbehandlung voraus, die einen (relativ) stabilen Defekt hinterlassen hat (ZAK 1988, 86; vgl. AHI 1999 S. 127).

40 (1/17): Nicht zu den medizinischen Eingliederungsmassnahmen, sondern zur sogenannten Behandlung des Leidens an sich gehören alle Vorkehren, die der kausalen oder symptomatischen Behandlung von Verletzungen, Infektionen sowie inneren und parasitären Krankheiten dienen, ferner Massnahmen zur Erhaltung des Lebens oder der Gesundheit, sowie allgemein solche, die in engem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Behandlung primärer Unfall- oder Krankheitsfolgen stehen.

Ebenso zur Leidensbehandlung gehören prophylaktische Vorkehren zur Verhinderung stabiler Defektzustände. Eine umfassende medizinische Invaliditätsprophylaxe ist dem IVG – ausgenommen im Bereich von Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG und von Rz 54 – fremd (ZAK 1983, 445, vgl. BGE 102 V 38, E.2).

41: Bei der Prüfung der Frage, ob es sich um einen stabilisierten Folgezustand im Sinne von Rz 39 handle, oder ob eine Behandlung des Leidens an sich bzw. ein labiles pathologisches Geschehen vorliege, ist der im Zeitpunkt der Durchführung der begehrten Massnahme vorhandene Gesundheitszustand in seiner Gesamtheit in die Beurteilung einzubeziehen.

42 (1/17): Die Ursache des Leidens ist unerheblich. Gegen labiles pathologisches Geschehen gerichtete Massnahmen gehören daher auch dann zur Behandlung des Leidens an sich, wenn das Gebrechen auf einen Tatbestand zurückgeht, der früher gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 oder 12 IVG Ansprüche begründet hat (ZAK 1971, 276).

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Beginn der medizinischen Eingliederung

Im Allgemeinen:

55: Bei Gebrechen, für die der Zeitpunkt des Beginns der medizinischen Eingliederungsmassnahmen nicht generell festgelegt ist, ist der Beginn des Anspruchs nach Massgabe der Verhältnisse des konkreten Einzelfalles zu bestimmen.

Infolge einer Krankheits- oder Unfallbehandlung:

56: Der zeitliche Zusammenhang mit der Unfall- oder Krankheitsbehandlung wird erst unterbrochen, wenn der Defekt ohne Behandlung während längerer Zeit, in der Regel während eines Jahres, stabil war und die versicherte Person im Rahmen der noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit tätig sein konnte.

Beispiele:

Anspruch auf medizinische Eingliederung besteht

57: – für eine Tympanoplastik nach Mittelohreiterung, wenn während mindestens eines Jahres ohne ärztliche Behandlung kein Ohrausfluss mehr bestand. Eine Tympanoplastik zur Heilung einer chronischen Mittelohreiterung oder eines Cholesteatoms ist dagegen immer zur Behandlung des Leidens an sich zu zählen;

58: – für eine Arthrodese nach schlecht verheilter Knöchelfraktur, wenn zwischen Abschluss der Frakturbehandlung und Notwendigkeit einer Gelenkversteifung ein schmerzfreies Intervall von mindestens einem Jahr bestand.

59: – nicht für eine gelenkversteifende Operation 10 Monate nach einer das Gelenk betreffenden Fraktur. Diese Operation gehört zur Unfallbehandlung.

Beginn des Anspruchs bei Lähmungen im besonderen:

60 (1/05): Bei irreversiblen Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen, bei denen der Übergang von der Leidensbehandlung zur Eingliederungsphase fliessend ist, sind medizinische Massnahmen von dem Zeitpunkt an zu gewähren, in dem nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft im allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder untergeordnete Bedeutung erlangt hat. Bei erwachsenen Versicherten dürfte in der Regel eine Situation gemäss Rz 65 vorliegen.

61: Bei Querschnittlähmung des Rückenmarks und Poliomyelitis gilt dieser Zeitpunkt in der Regel nach Ablauf von vier Wochen seit Beginn der Lähmung als eingetreten (Art. 2 Abs. 2 IVV).

Abweichungen hievon sind zulässig, wenn die Eingliederungsphase infolge besonders günstiger Verhältnisse offensichtlich früher einsetzt oder wenn die Schwere des Krankheitsbildes den Beginn der Eingliederungsphase erheblich verzögert. Solange Lähmungen regredient sind, liegt Leidensbehandlung vor. Bezüglich unfallbedingter Querschnittslähmung siehe Rz 77. Bei therapeutischen Vorkehren von unbestimmter Dauer vgl. Rz 65.

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67 (1/09): Die Übernahme medizinischer Eingliederungsmassnahmen durch die IV setzt voraus, dass diese die Erwerbsfähigkeit der versicherten Person voraussichtlich dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren vermögen. Dabei ist die gesamte nach statistisch ermittelter Wahrscheinlichkeit noch zu erwartende Aktivitätsdauer zu berücksichtigen.

68: leer

69: Hinsichtlich des Erfordernisses der Wesentlichkeit und Beständigkeit des Eingliederungserfolges ist der Gesundheitszustand in seiner Gesamtheit zu berücksichtigen (s. auch Rz 40).

70: leer

71: Bei Lähmungen ist ein wesentlicher Einfluss auf die Erwerbstätigkeit dann anzunehmen, wenn die im Erwerbsleben oder im übrigen Aufgabenbereich erforderliche Funktionstüchtigkeit der Muskulatur durch Physiotherapie offensichtlich verbessert oder erhalten werden kann (vgl. auch Rz 65).

72 - 74: leer

75: Gebrechen, denen die GgV unter gewissen Voraussetzungen nur geringfügige Bedeutung zumisst (z.B. 205ff. GgV, Rz 18f), vermögen keine Leistungen gemäss Art. 12 IVG zu begründen.

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76: Handelt es sich um einen Komplex von Massnahmen verschiedener Art, deren vorwiegender Eingliederungszweck ohne gleichzeitig durchgeführte akzessorische medizinische Behandlung gefährdet wäre, kann auch die medizinische Behandlung als Eingliederungsmassnahme gewertet werden. So geht z.B. begleitende Psychotherapie zulasten der IV, sofern nur dadurch der Erfolg erreicht oder gesichert werden kann. Dient die Psychotherapie vorwiegend der Behandlung beispielsweise einer neurotischen Entwicklung, so entfällt eine Kostenübernahme. Siehe auch die Rz 645–647.1ff.

Medizinische Vorkehren, die Art. 12 IVG nicht zugänglich sind, können nicht unter dem Leistungstitel der beruflichen Eingliederungsmassnahmen übernommen werden; dies auch dann nicht, wenn die medizinische Vorkehr (wie insbesondere Psychotherapie) die berufliche Massnahme (wesentlich) ergänzt.

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77 (1/03): Keine Leistungspflicht der IV für medizinische Eingliederungsmassnahmen besteht, soweit sie von der obligatorischen Unfallversicherung zu gewähren sind. Dies trifft insbesondere auch bei Unfällen mit Lähmungsfolgen zu. Zu beachten ist ferner, dass die Unfallversicherung grundsätzlich auch für Rückfälle und Spätfolgen aufzukommen hat, selbst wenn kein enger zeitlicher Zusammenhang mit der primären Unfall- oder Krankenbehandlung mehr besteht (Art. 11 UVG).

78: Hinsichtlich der Abklärungen ist das Kreisschreiben über das Verfahren in der IV zu beachten.

79 (1/18): Ersucht eine obligatorisch gegen Unfall versicherte Per son die IV um Leistungen, stehen ihr jedoch keine medizinischen Massnahmen zu, so nimmt die IV-Stelle rechtzeitig mit der Eingliederungsfachperson Kontakt auf, damit diese die Notwendigkeit beruflicher Vorkehren prüfen kann (Kreisschreiben über das Verfahren).

80: Bei nicht obligatorisch gegen Unfall Versicherten wird indessen die IV leistungspflichtig, sobald der enge zeitliche Zusammenhang mit der Unfallbehandlung unterbrochen ist. Bei irreversiblen Lähmungsfolgen ist in diesen Fällen die IV gemäss Rz 60ff. leistungspflichtig.

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81 (/03): Bei Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG muss immer vorausgesetzt werden, dass eine wesentliche und dauernde Verbesserung der Erwerbsfähigkeit (vgl. auch Rz 34) vernünftigerweise möglich ist, oder eine unmittelbar drohende Verminderung der Erwerbsfähigkeit verhindert werden kann. Auf jeden Fall muss davon ausgegangen werden, dass die Untersuchungen soweit vollständig und wesentliche Ergänzungen nicht mehr notwendig sind, bevor sich überhaupt die Frage einer Anmeldung an die IV stellen kann. Daraus lässt sich schliessen, dass die Leistungspflicht der IV, hat sie eine stationär durchzuführende Operation als med. Eingliederungsmassnahme anerkannt, in der Regel mit dem Eintritt in die Klinik beginnt.

Eine Ausnahme bilden dabei diejenigen zum (bereits verfügten) Eingriff gehörenden Massnahmen, die aus organisatorischen oder irgendwelchen andern Gründen nicht stationär durchgeführt werden. Es sind dies z.B. bei Kataraktoperationen die Biometrie und die internistischen Untersuchungen in Zusammenhang mit der Operation (Abklärung der Operabilität).

82: Bei ambulant durchgeführten Kataraktoperationen kann auch die unmittelbar (1–3 Tage) vor dem Eingriff durchgeführte Kontrolle übernommen werden. In der Regel umfasst diese augenärztliche Konsultation Augendruckmessung und nichtsteroidale Entzündungshemmer.

83 - 100: leer