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Medizinische Massnahmen > Anspruch

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Gesetzliche Bestimmungen

Rechtsprechung

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Gesetzliche Bestimmungen

Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung

Art. 12 IVG (KSME)

 

1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.


2 Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15 - 18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind.


3 Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der
Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt.

Art der Massnahmen

Art. 2 IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

1 Als medizinische Eingliederungsmassnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Behandlungen. Sie haben, nach der Behandlung des Leidens an sich und nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustands, unmittelbar die Eingliederung nach Artikel 12 Absatz 3 IVG zum Ziel.

 

2 Medizinische Eingliederungsmassnahmen, die den Grundsätzen nach Artikel 14 Absatz 2 IVG nicht entsprechen, können von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn:

  1. es sich um einen Fall mit hohem Eingliederungspotenzial handelt; und
  2. die möglichen Einsparungen durch eine Eingliederung höher sind als die Kosten der medizinischen Eingliederungsmassnahmen.

3 Eine medizinische Eingliederungsmassnahme muss vor Beginn der Behandlung nach Artikel 12 IVG bei der zuständigen IV-Stelle beantragt werden. Artikel 48 IVG bleibt vorbehalten. Dem Antrag muss eine vor Beginn der Behandlung erstellte positive Eingliederungsprognose der behandelnden Fachärztin oder des behandelnden Facharztes beiliegen.

 

4 Art, Dauer und Umfang einer medizinischen Eingliederungsmassnahme und der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten. Die Dauer darf zwei Jahre nicht übersteigen. Die medizinische Eingliederungsmassnahme kann verlängert werden.

Fortsetzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen über das vollendete 20. Altersjahr hinaus

Art. 2bis IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022)

 

1 Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15 - 18c IVG gelten als noch nicht beendet nach Artikel 12 Absatz 2 IVG, wenn:

  1. vor Abschluss der Massnahme bereits eine weitere Massnahme beruflicher Art nach den Artikeln 15 - 18c IVG zugesprochen worden ist; oder
  2. eine weitere Massnahme beruflicher Art nach den Artikeln 15 - 18c IVG absehbar ist und das Eingliederungspotenzial der versicherten Person nicht ausgeschöpft ist.

2 Wird keine Massnahme beruflicher Art nach Absatz 1 Buchstabe b innerhalb von sechs Monaten nach Abschluss oder Abbruch der letzten Massnahme beruflicher Art zugesprochen, werden die Kosten für medizinische Eingliederungsmassnahmen während längstens sechs Monaten nach Abschluss oder Abbruch der letzten Massnahme beruflicher Art übernommen.

Präzisierung von Begriffen nach Artikel 12 IVG

Art. 2ter IVV (KSME / Erläuterungen per 01.01.2022) 

 

Nachstehende Begriffe nach Artikel 12 IVG werden wie folgt präzisiert:

  1. berufliche Erstausbildung: erstmalige berufliche Ausbildung, unabhängig davon, ob sie von der Invalidenversicherung finanziert wird oder nicht; Verordnung über die Invalidenversicherung 
  2. Schulfähigkeit: Fähigkeit, eine Regel-, Sonder- oder Privatschule zu besuchen;
  3. Erwerbsfähigkeit: Fähigkeit, im ersten oder im zweiten Arbeitsmarkt einer Beschäftigung nachzugehen.

Rechtsprechung

Zweck, Abgrenzung KVG/UVG und Minderjährige im Speziellen

Urteil 9C_551/2018 vom 04.01.2019 E. 2 (Volltext)

 

Art. 12 IVG bezweckt damit namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (vgl. etwa Urteile 9C_452/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 2.1; 9C_912/2014 vom 7. Mai 2015 E. 1.2, je mit Hinweisen). 

 

Kein taugliches Abgrenzungskriterium ist der Eingliederungserfolg für sich allein betrachtet, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt. Nach Rechtsprechung und Praxis kommen medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG bei Minderjährigen in Frage zur Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte sowie wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 S. 21 mit Hinweisen; SVR 2013 IV Nr. 41 S. 123, Urteil 8C_53/2013 E. 3.2; vgl. auch KSME Ziff. 38 ff.). 

Sporadisches Einnässen und Einkoten eines achtjährigen Jungen

Urteil 9C_551/2018 vom 04.01.2019 E. 3 (Volltext): Leistungspflicht KVG

 

Am Recht steht ein bei Erlass der strittigen Verfügung achtjähriger Junge, der (u.a.) an - offenbar sporadischer - Enuresis (Einnässen) sowie Enkopresis (Einkoten) leidet. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat bereits mit Urteil I 240/77 vom 11. Mai 1978 festgehalten, bei der Enuresis handle es sich der Natur nach um ein labiles Krankheitsgeschehen, das zudem nicht geeignet sei, zu einem die Ausbildung erheblich beeinträchtigenden Defektzustand zu führen (a.a.O. E. 1 i.f., ZAK 1978 462 f.). Daran ist festzuhalten.

 

Dass es sich mit der Enkopresis wesentlich anders als mit der Enuresis verhalten würde, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht. Bei der Therapie von Einnässen und Einkoten handelt es sich mithin um eine reine Leidensbehandlung, die nicht unmittelbar auf die erwerblich-berufliche Eingliederung gerichtet ist. Insbesondere bestehen keine Anhaltspunkte, dass sie zur Vermeidung eines stabilen Defektzustandes notwendig wäre, von dem mit hinlänglicher Zuverlässigkeit wesentliche Auswirkungen auf die spätere Erwerbstätigkeit oder Berufsbildung zu erwarten wären (E. 2 hievor). Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVG nicht erfüllt (vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 16 S. 46, Urteil I 501/06 E. 6).