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Contenu
Concept de la procédure probatoire structurée
- Procédure de preuve structurée
- Soumettre toutes les affections psychiques à la procédure probatoire structurée
- Application par analogie de la procédure probatoire structurée dans la LAA
- Evaluation de la causalité (LAA) sans importance pour l'affection invalidante
- Examen parallèle (médecin/applicateur de la loi) des éléments médicaux
Indicateurs standard de la catégorie de la gravité fonctionnelle
Indicateurs standard de la catégorie de la cohérence
- Cohérence
- Limitation régulière du niveau d'activité dans tous les domaines de vie comparables
- Souffrance attestée par l'anamnèse de traitement et de réadaptation
Expertise médicale dans le cadre de la procédure de preuve structurée
Fichier Pdf
Procédure de preuve structurée
Objectif: Déterminer une atteinte à la santé invalidante.
L'essence de la procédure probatoire structurée consiste à évaluer, à l'aide d'un catalogue d'indicateurs (standard) répartis dans les catégories "degré de gravité fonctionnelle" et "consistance", la capacité de performance effectivement réalisable en tenant compte aussi bien des facteurs de charge externes empêchant la performance que des potentiels de compensation (ressources).
Procédure de preuve structurée
La constatation d'une atteinte à la santé invalidante se fait, après l'établissement d'un diagnostic médical, à l'aide d'une procédure de preuve structurée (ATF 141 V 281). Cette procédure s'applique à tous les types d'atteintes à la santé. Etant donné que l'établissement du diagnostic, le relevé des limitations fonctionnelles de la capacité de rendement ainsi que la prise en compte des facteurs personnels et sociaux sont plus ou moins complexes dans le cas de tableaux cliniques physiques, mentaux et psychiques (objectivables et non objectivables), il est possible de différencier les exigences qualitatives d'une procédure probatoire structurée en fonction du tableau clinique.
Dans la procédure probatoire structurée, la preuve de la gravité fonctionnelle et de la consistance de l'atteinte à la santé doit être apportée à l'aide de ce que l'on appelle des indicateurs. L'annexe VI présente en détail les indicateurs standard.
Aperçu systématique des indicateurs (fichier Pdf):
Arrêt 9C_492/2014 (BGE 141 V 281) du 03.06.2015 (texte intégral)
3.6 A l'aide d'un catalogue d'indicateurs, on procède à une évaluation symétrique et ouverte aux résultats de la capacité de performance effectivement réalisable - en tenant compte d'une part des facteurs de charge externes qui entravent la performance et d'autre part des potentiels de compensation (ressources).
3.7.1 Il convient de souligner que l'abandon de la présomption de surmontabilité ne modifie en rien les règles relatives à l'exigibilité, notamment l'exigence d'une base d'évaluation objective. Selon l'art. 7 al. 2, deuxième phrase, LPGA, il n'y a incapacité de gain que si elle n'est pas surmontable d'un point de vue objectif. Une jurisprudence de longue date est ainsi devenue loi. En conséquence, pour savoir si l'on peut raisonnablement exiger de la personne assurée qu'elle fournisse une prestation de travail, il convient d'adopter un point de vue objectif, dans la mesure où son sentiment subjectif ne peut pas être pris en compte. Les auto-évaluations et les auto-limitations médico-psychiatriques non justifiables, telles qu'elles sont très souvent soutenues par les médecins, à la satisfaction des tribunaux, et souvent sans traitement conséquent, ne doivent pas non plus être reconnues à l'avenir comme des atteintes à la santé invalidantes.
4.1.2 Le Tribunal fédéral parle désormais d'indicateurs, un terme qui désigne des thèmes de preuve déterminants sur la base desquels un état de fait déterminé est établi.
4.1.3 Les indicateurs standard, qui sont généralement importants dans les cas d'espèce, peuvent être systématisés selon des caractéristiques communes:
Catégorie "degré de gravité fonctionnelle".
- Complexe "atteinte à la santé".
- Expression des résultats pertinents pour le diagnostic
- Succès ou résistance au traitement et à la réadaptation
- Comorbidités
- Complexe "Personnalité" (diagnostic de la personnalité, ressources personnelles)
- Complexe "contexte social"
Catégorie "Consistance" (points de vue du comportement)
- restriction uniforme du niveau d'activité dans tous les domaines de vie comparables
- souffrance attestée par l'anamnèse du traitement et de la réinsertion.
Les réponses données par les experts médicaux sur la base des indicateurs (pertinents dans le cas d'espèce) procurent aux praticiens du droit des indices tels que ceux nécessaires pour pallier le manque de preuves en rapport avec l'évaluation de l'incapacité de travail en cas de troubles psychosomatiques.
Soumettre toutes les affections psychiques à la procédure de preuve structurée
ATF 143 V 418 du 30.11.2017 (texte intégral): Principe
En principe, toutes les maladies psychiques doivent être soumises à une procédure probatoire structurée selon l 'ATF 141 V 281. Modification de la jurisprudence (consid. 6 et 7).
Il est erroné de qualifier une affection de légère parce que le diagnostic ne fait pas référence à son degré de gravité et de lui dénier, pour cette raison déjà, une limitation de la capacité de travail pertinente du point de vue du droit des assurances. Clarification de la jurisprudence (consid. 5.2).
Dorénavant, le point 4.3.1.3 de l'ATF 141 V 281 doit être compris en ce sens que les troubles, indépendamment de leur diagnostic, entrent déjà en ligne de compte en tant que comorbidité juridiquement importante si, dans le cas concret, on peut leur attribuer un effet d'entrave aux ressources (consid. 8.1).
ATF 143 V 409 du 30.11.2017 (texte intégral): Exceptions
Troubles dépressifs de nature légère à moyenne et invalidité donnant droit à une rente. Il est approprié et conforme au système de soumettre également de telles affections à une procédure probatoire structurée selon l 'ATF 141 V 281. Celle-ci reste superflue lorsque, dans le cadre de rapports médicaux spécialisés à valeur probante (cf. ATF 125 V 351), une incapacité de travail est niée de manière clairement motivée et qu'aucune valeur probante ne peut être attribuée à d'éventuelles évaluations contraires, par manque de qualification des médecins spécialistes ou pour d'autres raisons. Modification de la jurisprudence (consid. 4.5).
Application dans l'esprit de la procédure probatoire structurée dans la LAA
Arrêt 8C_10/2015 (BGE 141 V 574) du 05.09.2015 (texte intégral): La causalité comme condition préalable
5.2 Comme il semble nécessaire de soumettre aux mêmes exigences en matière de droit des assurances sociales (cf. consid. 5.1 ci-dessus) tous les tableaux syndromiques pathogénétiquement et étiologiquement peu clairs et sans base organique démontrable (cf. ATF 140 V 8 consid. 2.2.1.3 p. 13), le changement de jurisprudence intervenu en ce qui concerne le droit à une rente AI selon l'ATF 141 V 281 doit également s'appliquer par analogie dans le domaine de la LAA. Il faut toutefois qu'il existe un lien de causalité naturel et adéquat entre l'accident et les troubles.
Evaluation de la causalité (LAA) sans importance sur l'affection invalidante
Arrêt 9C_294/2020 du 13.08.2020 consid. 4.2 (texte intégral)
En effet, dans la procédure relevant du droit de l'assurance-invalidité, il n'est pas important de savoir si une affection doit être considérée comme ayant une causalité naturelle et adéquate au sens de la jurisprudence relative à la LAA, et même si la causalité doit être affirmée, cela ne signifie pas, ni dans l'assurance-invalidité ni dans l'assurance-accidents, que l'affection est également invalidante (cf. aussi ATF 133 V 549 consid. 6 p. 553 ss).
Vérification parallèle (médecin / juriste) des éléments médicaux
Arrêt 9C_808/2018 (BGE 145 V 361) du 02.12.2019 (texte intégral): Compétences médecin / praticien du droit
Résumé:
- Lorsqu'il existe une estimation médicale basée sur des normes, il ne faut s'en écarter que pour des raisons valables!
4.3 Cet aperçu de la jurisprudence montre que toute estimation de l'incapacité de travail par l'expert médico-psychiatrique est certes soumise au (libre) examen de l'administration chargée d'appliquer le droit (en cas de recours, le tribunal) à la lumière de l' ATF 141 V 281 - et des jugements rendus depuis lors, qui étendent le concept à tous les cas psychiques et psychosomatiques. Il convient de s'écarter, pour des raisons valables, d'une estimation médicale effectuée dans les règles de l'art, c'est-à-dire dans le sens précité (cf. considérants 3 et 4.1) et orientée vers les normes. Celles-ci existent lorsque l'hypothèse médico-psychiatrique d'une incapacité de travail n'est finalement pas assez sûre, en termes de résultat, sous l'angle décisif de la consistance et du fardeau matériel de la preuve de la personne assurée ayant droit à la rente, et qu'elle n'est donc pas convaincante (cf. consid. 3.2.2). Il convient de rappeler à cet égard, et c'est là un principe directeur, que l'appréciation médicale présente - inévitablement de par la nature des choses - des traits d'appréciation qui limitent également l'applicateur du droit (consid. 4.1.2).
Par conséquent, il existe
- d'une part, l'interdiction, conformément à la jurisprudence, d'un examen juridique parallèle inadmissible par rapport à la détermination de l'incapacité de travail par les experts.
- D'autre part, l 'ATF 141 V 281 décrit le droit de s'écarter de l'évaluation médicale des conséquences dans le cadre du (libre) examen par l'utilisateur du droit.
Ces deux lignes d'argumentation doivent être délimitées comme suit:
- Dans tous les cas, l'organisme d'assurance doit vérifier si et dans quelle mesure les experts médicaux ont motivé de manière suffisante et compréhensible leur évaluation de l'incapacité de travail en tenant compte des indicateurs déterminants (thèmes de preuve). Pour ce faire, il est nécessaire que les experts fassent le lien avec la partie de l'expertise médico-psychiatrique qui précède (avec extrait du dossier, anamnèse, résultats, diagnostics, etc.), c'est-à-dire qu'ils doivent se référer en détail aux résultats médico-psychiatriques recueillis dans le cadre d'un examen clinique et d'une exploration professionnelle qui relèvent de leur compétence.
- Le médecin doit donc exposer de manière circonstanciée les raisons médico-psychiatriques pour lesquelles les résultats obtenus sont susceptibles de réduire les capacités fonctionnelles et les ressources psychiques sur les plans qualitatif, quantitatif et temporel (ATF 143 V 418 consid. 6 p. 427).
Si l'on prend l'exemple d'évolutions dépressives récurrentes de degré léger à moyen, qui sont très souvent - et aussi in concreto - au premier plan de l'examen de l'invalidité selon le droit de l'AI, cela signifie que la personne atteinte de troubles psychiques ne peut pas être considérée comme une personne handicapée:
Il ne suffit pas,
- que l'expert médico-psychiatrique conclue directement à une incapacité de travail, quel qu'en soit le degré, à partir de l'événement dépressif diagnostiqué;
Il doit au contraire démontrer
- que, dans quelle mesure et en raison des résultats qu'il a relevés (tristesse, désespoir, manque de motivation, fatigue, troubles de la concentration et de l'attention, capacité d'adaptation réduite, etc.), la capacité de travail à des fins professionnelles est limitée, et ce - à des fins de comparaison, de plausibilité et de contrôle - en tenant compte des autres activités personnelles, familiales et sociales de la personne ayant droit à une rente.
Si les experts s'acquittent de cette tâche de manière convaincante en tenant compte des thèmes de preuve normalisés par l 'ATF 141 V 281, l'évaluation médico-psychiatrique des conséquences sera également valable du point de vue juridique de l'utilisateur du droit - organe d'exécution ou tribunal. Dans le cas contraire, il existe une raison valable qui impose juridiquement de s'en écarter (ainsi [implicitement] déjà l 'arrêt 9C_611/2018 du 28 mars 2019 consid. 4.3.3).
Gravité fonctionnelle
Arrêt 9C_492/2014 (BGE 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3 (texte intégral): Principe
Les indicateurs liés à la gravité fonctionnelle constituent la structure de base de l'analyse d'impact. Les conclusions qui en sont tirées doivent résister à un contrôle de cohérence (à ce sujet, consid. 4.4).
Complexe Atteinte à la santé
Expression des résultats et des symptômes pertinents pour le diagnostic (KSIR, annexe l)
Les constatations relatives aux manifestations concrètes de l'atteinte à la santé diagnostiquée aident à distinguer les limitations fonctionnelles imputables à cette atteinte à la santé des conséquences (directes) de facteurs non assurés.
Le point de départ est le degré de gravité minimal inhérent au diagnostic.
Les motifs d'exclusion selon l'ATF 131 V 49 doivent être respectés. Ainsi, il n'y a régulièrement pas d'atteinte à la santé assurée dans la mesure où la limitation des prestations est due à une agression ou à un phénomène similaire.
Des indices d'une telle manifestation ou d'autres manifestations d'un gain secondaire de maladie apparaissent notamment lorsque :
- il existe un écart important entre les douleurs décrites et le comportement ou l'anamnèse;
- des douleurs intenses sont déclarées, mais leur caractérisation reste vague;
- aucun traitement médical ni thérapie n'est sollicité;
- des plaintes présentées de manière démonstrative semblent peu crédibles aux yeux de l'expert;
- de graves restrictions dans la vie quotidienne sont alléguées, mais l'environnement psychosocial est largement intact.
S'il est clair dans le cas particulier que de tels motifs d'exclusion interdisent l'hypothèse d'une atteinte à la santé, il n'existe d'emblée aucune base pour une rente d'invalidité, même si les caractéristiques classificatoires d'un trouble somatoforme douloureux sont données (cf. art. 7 al. 2 LPGA, première phrase). Dans la mesure où les signes en question apparaissent en plus d'une atteinte à la santé avérée et indépendante, leurs effets doivent être évalués et, entre-temps, corrigés dans la mesure de l'aggravation . La gravité de la maladie doit également être plausibilisée à l'aide de tous les éléments disponibles de l'étiologie et de la pathogenèse pertinentes pour le diagnostic. En particulier, la description du trouble somatoforme douloureux au chiffre F45.4 de la CIM-10 met en évidence des facteurs étiologiques : le trouble se caractérise par le fait qu'il apparaît "en relation avec des conflits émotionnels ou des contraintes psychosociales", auxquels est attribué le rôle principal dans le début, le degré de gravité, l'exacerbation ou la persistance des douleurs.
Les conclusions sur le degré de gravité ne doivent plus être tirées par le biais de la notion de bénéfice primaire de la maladie.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.1.1 (texte intégral)
Succès ou résistance au traitement (KSIR, annexe l)
L'échec définitif d'un traitement indiqué, effectué dans les règles de l'art et avec une coopération optimale de l'assuré, indique un pronostic négatif. En revanche, si le traitement resté infructueux ne correspond pas (ou plus) à l'état actuel de la médecine ou semble inapproprié dans le cas particulier, il n'y a rien à en déduire quant au degré de gravité du trouble.
Les troubles psychiques du type de ceux qui nous intéressent ici ne sont considérés comme invalidants que s'ils sont graves et ne peuvent (plus) être abordés par la thérapie.
Dans le cas d'une maladie qui ne dure que depuis relativement peu de temps et qui n'est donc pas encore chronique, des options thérapeutiques devraient encore exister et une résistance au traitement devrait donc être exclue. Cela montre que la question de la chronicité d'un trouble somatoforme douloureux ("persistant") ne mène généralement pas plus loin dans l'évaluation du degré de gravité : Une incapacité de travail invalidante n'est guère envisageable sans une évolution durable des douleurs ; il en va de même pour le diagnostic.
Par ailleurs, dans la mesure où le recours à des thérapies et la coopération permettent de conclure à l'existence ou à l'ampleur de la souffrance, il s'agit de la consistance des effets d'une atteinte à la santé.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.1.2 (texte intégral)
Réussite ou résistance à l'insertion (KSIR, annexe l)
Les conclusions sur le degré de gravité d'une atteinte à la santé ne découlent pas seulement du traitement médical, mais aussi de la réadaptation au sens juridique du terme. En effet, de même que le traitement médical raisonnablement exigible (qui, sous réserve de l'art. 12 LAI, n'est pas à la charge de l'assurance-invalidité) engage la personne assurée en tant que forme d'auto-réadaptation, celle-ci doit en premier lieu se réadapter elle-même sur le plan professionnel et, dans la mesure où cela est indiqué, participer aux mesures de réadaptation et de réinsertion professionnelles correspondantes (art. 8 s., art. 14 ss. LAI). Si, selon l'évaluation médicale, de telles mesures entrent en ligne de compte, que l'organe d'exécution offre sa collaboration et que la personne ayant droit à la rente n'y participe pas malgré tout, cela constitue un indice fort d'une atteinte non invalidante. A l'inverse, un échec de la réadaptation malgré une coopération optimale peut être significatif dans le cadre d'un examen global tenant compte des circonstances du cas d'espèce.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.1.2 (texte intégral)
Comorbidité (KSIR, annexe l)
La comorbidité psychique n'est plus prioritaire de manière générale, mais uniquement prise en compte en fonction de son importance concrète dans le cas d'espèce, notamment pour déterminer si elle prive la personne assurée de ressources.
Les critères actuels de "comorbidité psychiatrique" et de "maladies physiques concomitantes" doivent être regroupés en un indicateur unique. Il est nécessaire de considérer globalement les interactions et autres relations du trouble douloureux avec l'ensemble des troubles concomitants ayant valeur de maladie. Un trouble qui, selon la jurisprudence, ne peut pas être invalidant en tant que tel, n'est pas une comorbidité, mais doit tout au plus être pris en compte dans le cadre du diagnostic de la personnalité.
L'exigence d'une prise en compte globale s'applique en principe indépendamment de la relation entre le syndrome douloureux et la comorbidité. C'est pourquoi, par exemple, une dépression ne perd plus toute signification en tant que facteur potentiellement inhibiteur de ressources du seul fait de son (éventuel) lien médical avec la douleur. En revanche, les troubles qui apparaissent simplement comme des variantes de la même entité, saisies différemment sur le plan diagnostique et présentant des symptômes identiques, ne constituent a priori pas une comorbidité. Dans le cas contraire, l'atteinte à la santé, qui peut être saisie et décrite de plusieurs manières, serait évaluée deux fois.
Il n'existe en principe pas de relation linéaire entre le nombre de troubles corporels insuffisamment expliqués sur le plan organique (ou le nombre de syndromes somatoformes sous différentes formes) et le degré de gravité de l'atteinte fonctionnelle. Il n'existe donc pas de règle schématique du type "plus le nombre de troubles individuels est important, plus la limitation fonctionnelle est élevée", car sinon, on se contenterait de juxtaposer des symptômes et des résultats individuels et de les évaluer de manière purement quantitative et mécanique, ce qui empêcherait de voir l'effet global du tableau des troubles sur l'état fonctionnel.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.1.3 (texte intégral)
ATF 143 V 418 du 30.11.2017 (texte intégral): Cormorbidités
Dorénavant, le consid. 4.3.1.3 de l'ATF 141 V 281 doit être compris en ce sens que les troubles, indépendamment de leur diagnostic, entrent déjà en ligne de compte en tant que comorbidité juridiquement importante si, dans le cas concret, on peut leur attribuer un effet d'entrave aux ressources (consid. 8.1).
Personnalité complexe
Outre les formes traditionnelles de diagnostic de la personnalité, qui visent à saisir la structure et les troubles de la personnalité, le concept des "fonctions complexes du moi" entre également en ligne de compte. Celles-ci désignent des capacités inhérentes à la personnalité qui permettent de tirer des conclusions sur la capacité de performance (entre autres la perception de soi et des autres, l'examen de la réalité et la formation du jugement, la gestion des affects et le contrôle des impulsions ainsi que l'intentionnalité et la motivation).
Comme le diagnostic de la personnalité dépend plus de l'examinateur que d'autres indicateurs (p. ex. ceux liés aux symptômes et au comportement), les exigences en matière de justification sont particulièrement élevées. Il appartiendra à des directives médicales encore à créer de leur donner des contours.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.2 (texte intégral)
Complexe Contexte social
Le contexte social détermine également la manière dont se manifestent concrètement les effets de l'atteinte à la santé (qui sont seuls déterminants sur le plan causal) : Dans la mesure où les contraintes sociales entraînent directement des conséquences fonctionnelles négatives, elles restent exclues. D'autre part, le contexte de vie de la personne assurée comporte également des ressources (mobilisables), comme le soutien dont elle bénéficie dans son réseau social.
Il faut toujours veiller à ce que l'incapacité de gain pour raisons de santé d'une part (art. 4 al. 1 LAI) et le chômage non assuré ou d'autres situations de vie pénibles d'autre part ne se confondent pas.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.3.3 (texte intégral)
Consistance
Arrêt 9C_492/2014 (BGE 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.4 (texte intégral): Principe
Du point de vue du droit de la preuve, l'aspect de la cohérence est déterminant. En font partie les catégories liées au comportement :
Limitation uniforme du niveau d'activité dans tous les domaines de vie comparables
L'indicateur d'une limitation uniforme du niveau d'activité dans tous les domaines comparables de la vie vise à déterminer si la limitation discutée est de même ampleur dans la profession et l'activité professionnelle (ou, pour les personnes sans activité professionnelle, dans le domaine des tâches) d'une part et dans les autres domaines de la vie (p. ex. organisation des loisirs) d'autre part.
Le critère actuel du retrait social doit à nouveau être défini de manière à ce que, outre les indications de restrictions, les ressources soient également exploitées ; à l'inverse, un retrait dû à la maladie peut également réduire les ressources.
Dans la mesure où cela est possible, il est également recommandé d'établir une comparaison avec le niveau d'activité sociale avant la survenue de l'atteinte à la santé. Le niveau d'activité de la personne assurée doit toujours être considéré par rapport à l'incapacité de travail invoquée.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.4.1 (texte intégral)
Souffrance attestée par l'anamnèse de traitement et de réinsertion
Le recours aux options thérapeutiques, c'est-à-dire la mesure dans laquelle les traitements sont suivis ou, au contraire, négligés, est un indicateur de la souffrance réelle. Cela n'est toutefois valable que si le comportement en question n'est pas influencé par la procédure d'assurance en cours.
Il n'y a pas lieu de conclure à l'absence de souffrance lorsque le non-recours à une thérapie recommandée et accessible ou la mauvaise observance sont clairement imputables à une incapacité (inévitable) à comprendre la maladie.
Le comportement de la personne assurée dans le cadre de la réadaptation (autonome) professionnelle doit être pris en compte de manière similaire. Un comportement incohérent est ici aussi un indice que la restriction invoquée est motivée autrement que par une atteinte à la santé assurée.
Arrêt 9C_492/2014 (ATF 141 V 281) du 03.06.2015 consid. 4.4.2 (texte intégral)