Kosten der Abklärung
Inhalt
Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge
- Unerlässlichkeit nicht erfolgter Abklärungen
- Auferlegung der Abklärungskosten an die Partei
- Massnahmen meint alle infrage kommenden Abklärungen und Aufwände
- Neuerung der Revision des ATSG per 01.01.2021
- Übersetzungshilfen
- Pflege- und Kostenvergütung in abgelehnten Fällen
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Gesetzliche Bestimmung
Kosten der Abklärung
Art. 45 ATSG
1 Der Versicherungsträger übernimmt die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden.
2 Der Versicherungsträger entschädigt die Partei und die Auskunftspersonen für Erwerbsausfall und Spesen.
3 Die Kosten können der Partei auferlegt werden, wenn sie trotz Aufforderung und Androhung der Folgen die Abklärung in unentschuldbarer Weise verhindert oder erschwert hat.
4 Hat eine versicherte Person wissentlich mit unwahren Angaben oder in anderer rechtswidriger Weise eine Versicherungsleistung erwirkt oder zu erwirken versucht, so kann ihr der Versicherungsträger die Mehrkosten auferlegen, die ihm durch den Beizug von Spezialistinnen und Spezialisten, die zur Bekämpfung des unrechtmässigen Leistungsbezugs mit der Durchführung der Observationen beauftragt wurden, entstanden sind.
Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge
Unerlässlichkeit nicht erfolgter Abklärungen
Urteil 8C_314/2021 vom 01.07.2021 E. 5 (Volltext): Zweite Arthroskopie zu Lasten des Versicherten
Unerlässlich gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG sind Abklärungen auch, wenn die entsprechende Massnahme im Rahmen der Untersuchungspflicht ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, jedoch nicht erfolgte.
Bereits in der Arthroskopie vom 08.02.2019 waren keine Verletzugungsfolgen mehr sichtbar. Die Arthroskopie vom 08.03.2019 wurde nicht vom UVG-Versicherer angeordnet; dieser hat nicht dafür aufzukommen.
Auferlegung der Abklärungskosten an die Partei
BGE 145 V 314 vom 19.08.2019 (Volltext): Unentschuldbares Verhalten
Die dem Verursacherprinzip folgende Bestimmung von Art. 45 Abs. 3 ATSG beschlägt mit Blick auf den Wortlaut und ihrem Sinn und Zweck entsprechend die Auferlegung einzig derjenigen Kosten, die entstanden sind, weil die Partei durch ihr unentschuldbares Verhalten eine Abklärungsmassnahme verhindert oder erschwert hat. Voraussetzung für im Ausnahmefall zutragende Kosten ist somit ein bezüglich der Kostenverursachung vorwerfbares Verhalten (E. 4 und 5).
Massnahmen meint alle infrage kommenden Abklärungen und Aufwände
Urteil 9C_764/2014 vom 21.07.2015 (Volltext): In- und Ausland
Analog EFL sind die Kosten inkl. Spesen für die Tests mit Flugsimulatur grundsätzlich zu übernehmen.
3.2.1. Art. 45 Abs. 1 ATSG und Art. 78 Abs. 3 IVV führen den Begriff der Massnahmen bzw. Abklärungsmassnahmen nicht näher aus und schränken die Kostenübernahme weder in sachlicher, örtlicher noch zeitlicher Hinsicht ein. Aufgrund der offenen Formulierung findet sich in der Lehre die Auffassung, der Begriff der Massnahmen umfasse alle infrage kommenden Abklärungen bzw. damit einhergehenden Aufwände (ärztliche Berichte, Gutachten, telefonische Auskünfte, Befragungen, Dolmetscherkosten), wobei die Massnahmen nicht zwingend im Inland zu erfolgen hätten.
Das Bundesgericht hat sich mit dem sachlichen, zeitlichen und örtlichen Aspekt schon in verschiedenen Urteilen befasst (z.B. BGE 110 V 99 betreffend eine Abklärung in einem deutschen Epilepsiezentrum; BGE 137 V 210 E. 4.4.2 S. 265 betreffend ein gerichtlich angeordnetes MEDAS-Gutachten; Urteil I 245/00 vom 30. Dezember 2003 E. 4.1.2 und 4.1.3, in: SVR 2005 IV Nr. 12 S. 51 zu den Dolmetscherkosten bei einer medizinischen Abklärung; erwähntes Urteil 9C_921/2013 E. 5 zu Abklärungen, die vor der Anmeldung zum Leistungsbezug erfolgten).
Praxis
Neuerung der Revision des ATSG per 01.01.2021
Mehrkosten zulasten der versicherten Person (Art. 45 Abs. 4 ATSG)
IV-Rundschreiben Nr. 406 vom 22.12.2020, angepasst am 31.03.2021
Entstehen dem Versicherer zusätzliche Kosten durch den Beizug von Spezialistinnen und Spezialisten zur Durchführung von Observationen zur Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs, können diese Mehrkosten der versicherten Person, welche die zusätzlichen Abklärungen verursacht hat, auferlegt werden.
Nur die Kosten für Observationen, die ab dem 1. Januar 2021 in Auftrag gegeben werden, dürfen der versicherten Person in Rechnung gestellt werden.
Betroffene Kreisschreiben: Rz. 3006 ff WOS
Übersetzungshilfen
Pflege- und Kostenvergütung in abgelehnten Fällen
UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 01/92 (Volltext)
1. Versicherungsinterne Abklärungen
Die Kosten versicherungsinterner medizinischer Abklärungen sind von demjenigen Versicherer zu übernehmen, bei dem sie anfallen.
2. Versicherungsexterne Abklärungen
Im Falle einer Leistungsablehnung sind externe, medizinische Abklärungsmassnahmen dann vom Unfallversicherer zu übernehmen, wenn
- es sich um eine rein diagnostische Massnahme ohne Behandlungskomponente (beispielsweise Röntgen, diagnostische Arthroskopien) handelt, die zur Beurteilung des Anspruchs notwendig war oder
- sie vom Unfallversicherer angeordnet wurde oder
- die Abklärungsmassnahme Bestandteil einer nachträglich zugesprochenen Leistung ist.
Ist eines dieser Kriterien erfüllt, besteht eine Leistungspflicht für die gesamte Abklärungsmassnahme, d. h. für alle in Frage kommenden Abklärungsschritte (z. B. Arztzeugnisse, Untersuchungen, Gutachten) inklusive ihrer Folgen (Art. 10 UVV).
Demgegenüber gehen medizinische Massnahmen, die unabhängig vom Kostenträger veranlasst worden sind, sei es mit Blick auf die Behandlung oder zu kurativen Zwecken, nicht zu Lasten des Unfallversicherers.
3. Bei Zuständigkeit eines anderen Unfallversicherers oder der Militärversicherung
Erfolgt die Leistungsablehnung wegen der Zuständigkeit eines anderen Unfallversicherers oder der Militärversicherung sind sämtliche externen Kosten und Behandlungsmassnahmen vom zuständigen Versicherer zu tragen.