Leistungskoordination: Überentschädigung gemäss Art. 69 ATSG | Leistungskoordination | ATSG | Sozialversicherungsrecht

www.überentschädigung.ch

Inhalt

Ausbildungsfolien

Gesetzliche Bestimmung

Überentschädigung

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92 zur Überentschädigung gemäss Art. 69 ATSG

Grundsätze
Entschädigungsgrenze
Überentschädigungsberechnung
Verfügung

Rechtsprechung und Praxis in Ergänzung der UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92

Mutmasslich entgangener Verdienst
Einkommenseinbussen von Angehörigen
Gobalmethode ab Beginn Taggeldanspruch
Koordination zwischen Haftpflicht- und Sozialversicherungsansprüchen

Expertensysteme: Überentschädigung

Diese Applikation zeigt Schritt für Schritt auf, wie eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen ist.

Interne Links > Verwandte Themen

Pdf-Foliensatz

Art. 69 ATSG (Art. 24 Abs. 6 BVV 2 / Art. 122 Abs. 2 KVV)

1 Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden.

2 Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen.

3 Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der Alters- und Hinterlassenenversicherung und der Invalidenversicherung sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt.

Zu einer Überentschädigung können nur Sozialversicherungsleistungen führen, die allesamt für das gleiche schädigende Ereignis gewährt werden. Das heisst konkret, wenn

UVG-Taggelder oder
Übergangsleistungen im Sinne von Art. 89 Abs. 1 VUV

mit kongruenten IV-, AHV- und MV-Renten oder Taggeldern der ALV (vgl. BGE 139 V 519) zusammentreffen. Dasselbe gilt für BVG-Renten, aber nur für den obligatorischen Teil, sowie für unfallbedingte Taggelder nach KVG.

Sachlich nicht kongruent und deshalb von der Überentschädigungsberechnung auszuklammern sind z.B. Hilflosen- und Integritätsentschädigungen (Art. 69 Abs. 3 ATSG).

Art. 69 ATSG spielt ferner nicht beim Zusammentreffen von Renten. Hier gelten die Komplementärrenten-Regeln gemäss Art. 20 Abs. 2, 2bis, 2ter und 2quater bzw. Art. 31 Abs. 4 und 4bis UVG.

Für die Ermittlung der Überentschädigung ist eine Globalrechnung ab Beginn des Taggeldanspruchs (BGE 117 V 394) über die gesamte Taggeldperiode vorzunehmen.

Verzicht auf Abklärung und mithin auf Kürzung, wenn die Arbeitsunfähigkeit 4 Wochen nicht übersteigt.

Die anrechenbaren gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen (vgl. Ziff. 2.1 hiernach) dürfen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den (gleichen) Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen nicht übersteigen (Art. 69 Abs. 2 ATSG).

2.1. Anrechenbare gesetzliche Sozialversicherungsleistungen

Als gesetzliche Sozialversicherungsleistungen gelten

Renten der IV, der AHV,
der obligatorischen BV sowie der MV,
Taggelder der UV und der ALV (vgl. BGE 139 V 519),
gleichartige Renten einer ausländischen Sozialversicherung
sowie Übergangsleistungen im Sinne von Art. 89 Abs. 1 VUV.

Bezieht der Versicherte eine Rente der Invalidenversicherung, die nach der gemischten Methode berechnet wurde, so ist nur derjenige Teil der Rente zu berücksichtigen, der den Erwerbsausfall entschädigt (vgl. Urteil 9C_307/2015 vom 01.12.2015 E. 5.2).

Bezieht der Versicherte aufgrund anderer Unfälle oder aufgrund von Vorschädigungen bereits eine Invalidenrente und wird diese infolge des Unfalls erhöht, wird nur derjenige Teil der Invalidenrente angerechnet, der kongruent zum zu beurteilenden Unfall ist (vgl. Urteil 8C_512/2012 vom 07.06.2013 E. 7.2.1).

Kommt es erst durch Hinzutreten dieses Unfalles zu einer Erhöhung des Invaliditätsgrades, der zum Bezug einer Invalidenrente berechtigt, hat es das Bundesgericht letztlich offen gelassen, ob bei der Überentschädigungsberechnung der Gesamtbetrag der Invalidenrente oder nur derjenige Betrag zu berücksichtigen ist, der auf den unfallbedingten Teil des Invaliditätsgrades entfällt. Aufgrund der Argumentation des Bundesgerichtes ist jedoch davon auszugehen, dass dieses zu einer Anrechnung der gesamten Rente tendiert (vgl. Urteil 8C_512/2012 vp, 07.06.2013 E. 7.2.1 u. 7.2.2). Insofern ist der gesamte Rentenbetrag in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen.

2.2. Mutmasslich entgangener Verdienst

Darunter verstehen sich alle Einkünfte, die ohne das schädigende Ereignis tatsächlich erzielt worden wären, sei es aus unselbständiger oder selbständiger Tätigkeit. Das gesetzliche Maximum (Art. 22 Abs. 1 UVV) spielt dabei keine Rolle. Eine Nebenbeschäftigung und das daraus erzielte Einkommen sind zu berücksichtigen, sofern es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weiterhin erzielt worden wäre, wenn die versicherte Person gesund geblieben wäre. Dies gilt ohne Rücksicht auf den hierfür erforderlichen zeitlichen und leistungsmässigen Aufwand. Auch Einkünfte, die im Rahmen einer oberhalb eines bestimmten Durchschnitts liegenden Arbeitszeit erzielt werden, sind mit einzubeziehen. Die Frage der Zumutbarkeit des Nebenerwerbs spielt dabei keine Rolle. Nicht massgebend sind die Bestimmungen der öffentlich-rechtlichen Arbeitsgesetzgebung über die wöchentliche Höchstarbeitszeit, Art. 9 Abs. 1 ArG / Urteil 8C_46/2013 vom 27.08.20213 E. 2.3).

Bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes ist nicht der ausgeglichene Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) massgebend, sondern es ist den spezifischen Gegebenheiten und tatsächlichen Chancen der Versicherten auf dem jeweiligen Arbeitsmarkt Rechnung zu tragen (Urteil 8C_128/2013 vom 15.07.2013 E. 2.2).

Überdies sind bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes die aus der Verwertung einer Teilarbeitsfähigkeit effektiv erzielten Einkünfte in Abzug zu bringen, nicht dagegen hypothetische Einkommen, welche der Versicherte bei zumutbarer Ausnützung der verbleibenden Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit hätte erzielen können. Ebenso wenig dürfen Soziallohnkomponenten des effektiv erzielten Einkommens zum Abzug gebracht werden (vgl. BGE 141 V 351 E. 5 ff.).

Bei mehreren Unfällen oder Vorschädigungen hat der faktische Verdienst vor dem Unfallereignis die Basis für die Bestimmung der Überentschädigung zu bilden (ereignisbezogene Kongruenz). Eine versicherte Person, die vor dem Unfall über das aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen an sich Zumutbare hinaus gearbeitet hat, ist nicht überentschädigt, wenn die Versicherungsleistungen das bisherige Einkommen nicht übersteigen. Hat sie vor dem Unfall tatsächlich weniger verdient, als ihr zumutbar gewesen wäre, kann ihr aufgrund des schädigenden Ereignisses nicht plötzlich mehr zugesprochen werden (vgl. Urteil 8C_512/2012 vom 07.06.2013 E. 5.3.2 ff., 6.1)..

Pauschalspesen gehören nur zum mutmasslich entgangenen Verdienst, wenn sie auch bei der Bestimmung des versicherten Verdienstes für die UV-Taggelder resp. der VUV-Übergangsleistungen berücksichtigt wurden (Urteil 8C_361/2013 vom 21.01.2014 E. 5.3).

Detaillierte Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge:

BVG > Überentschädigung > Mutmasslich entgangener Verdienst

2.3. Mehrkosten

In Anlehnung an Art. 29 Abs. 1 MVV fallen darunter nur behandlungs- und betreuungsbedingte Kosten, die durch die Sozialversicherung nicht gedeckt sind.

2.3.1. Anrechenbare Mehrkosten:

Als solche können z.B. berücksichtigt werden

nicht gedeckte Behandlungskosten, wie Mehrkosten für Spitalpflege in der Privatabteilung, Alternativbehandlungen, Diätkost
nicht gedeckte Rettungs- und Transportkosten
Hilfsmittel
Reisekosten von Angehörigen, die in Familiengemeinschaft mit dem oder der Verunfallten leben, für Besuche oder Hilfe
nicht gedeckte Aufwendungen für fremde Hilfe im Haushalt
andere Kosten, die in engem Zusammenhang mit der Behandlung und der Betreuung des Verunfallten stehen.
notwendige Anwaltskosten, welche im Sozialversicherungsfall entstanden sind (jedoch keine Anwaltsaufwendungen, die für Haftpflichtversicherungsleistungen eingesetzt wurden oder durch Dritte, z.B. Rechtsschutzversicherungen, gedeckt sind), siehe BGE 139 V 108.

2.3.2. Nicht anrechenbare Kosten:

Nicht anrechenbar sind Auslagen, die in keinem Zusammenhang mit der Behandlung oder Betreuung der verunfallten Person stehen, wie

Sachschäden an Kleidern oder Fahrzeugen
Anschaffung von Kleidungsstücken für Spitalaufenthalt (Nachthemd, Pantoffeln, usw.)
Entschädigung von Aushilfen (Nebenerwerb)
Hausumbauten

Die Mehrkosten müssen ausgewiesen sein.

Soweit diese Kosten CHF 1'000.- nicht übersteigen, kann in der Regel auf eine nähere Ueberprüfung der eingereichten Belege verzichtet werden.

2.4. Einkommenseinbussen von Angehörigen

Als Angehörige gelten Verwandte oder im gleichen Haushalt lebende Partner (z.B. Konkubinatspartner). Berücksichtigt werden können auch hier nur jene Einkommenseinbussen, die durch medizinisch notwendige Behandlung und Betreuung aus dem versicherten Ereignis entstanden sind, sofern sie nicht durch die Sozialversicherung gedeckt sind (z.B. Hilflosenentschädigung).

2.5. Nachweis der Mehrkosten und Einkommenseinbussen von Angehörigen

Sowohl die Mehrkosten wie auch die Einkommenseinbussen müssen ausgewiesen sein.

Perioden mit Anspruch auf Taggeld der IV oder auf Mutterschaftsleistungen nach EOG, während denen kein UVG-Taggeld gewährt wird (Art. 16 Abs. 3, beachte allerdings Abs. 4 UVG), sind in der Globalabrechnung ebenfalls zu berücksichtigen.

Angerechnet werden lediglich jene Geldleistungen, die tatsächlich geschuldet sind. Bei Kürzungen oder Spitalabzug zählt somit das Netto-Taggeld.

Das Überentschädigungsbetreffnis darf nur von den UVG-Geldleistungen in Abzug gebracht werden (Art. 69 Abs. 3 ATSG).

Expertensysteme: Überentschädigung

Diese Applikation zeigt Schritt für Schritt auf, wie eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen ist.

Eine Überentschädigungskürzung ist immer mittels Verfügung mit übersichtlicher Abrechnung zu eröffnen (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG).

Detaillierte Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge:

BVG > Überentschädigung > Mutmasslich entgangener Verdienst

BGE 146 V 74 vom 21.01.2020 (Volltext)

Ein Erwerbsausfall von Angehörigen der verunfallten Person kann nur dann im Rahmen von Art. 69 Abs. 2 ATSG als Mehrkosten berücksichtigt werden, wenn er darauf zurückzuführen ist, dass die angehörige Person ihre Erwerbstätigkeit zum Zweck der Erbringung von Betreuungs- oder Pflegeleistungen zugunsten der versicherten Person aufgegeben oder reduziert hat (E. 5 - 8).

Urteil 8C_361/2013 vom 21.01.2014 E. 4.1 (Volltext)

Beim Zusammentreffen von Taggeldern der Unfallversicherung mit Rentenleistungen der Invalidenversicherung ist die Überentschädigung nicht durch Gegenüberstellung stets gleicher Zeitabschnitte zu bestimmen. Vielmehr hat eine globale Abrechnung über die gesamte Bezugsperiode, beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der Unfallversicherung, zu erfolgen.

Dabei ist es aber grundsätzlich zulässig, gegebenenfalls schon vor dem Erlöschen des Taggeldanspruchs (Art. 16 Abs. 2 UVG) eine bereits eingetretene Überentschädigung festzustellen und die bis zu diesem Zeitpunkt zu viel ausgezahlten Taggeldleistungen zurückzufordern, soweit zulässig allenfalls durch Verrechnung mit den Leistungen der Invalidenversicherung. Mithin ist es möglich schon vor Abschluss der Bezugsperiode eine (Zwischen-) Abrechnung betreffend eine allfällige Überentschädigung durchzuführen. Nach Ablauf der Bezugsdauer ist alsdann eine definitive globale Überentschädigungsberechnung vorzunehmen.

Empfehlung der Schadenleiterkommission des SVV Nr. 5/2003 vom 3.9.2003

Überentschädigung nach Art. 69 ATSG