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Überentschädigung

Art. 69 ATSG

 

1 Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden.

 

2 Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen.

 

3 Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der Alters- und Hinterlassenenversicherung und der Invalidenversicherung sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt.

Grundsätze

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92 (Volltext) 

 

Zu einer Überentschädigung können nur Sozialversicherungsleistungen führen, die allesamt für das gleiche schädigende Ereignis gewährt werden. Das heisst konkret, wenn

mit kongruenten IV-, AHV- und MV-Renten oder Taggeldern der ALV (vgl. BGE 139 V 519) zusammentreffen. Dasselbe gilt für BVG-Renten, aber nur für den obligatorischen Teil, sowie für unfallbedingte Taggelder nach KVG.

 

Sachlich nicht kongruent und deshalb von der Überentschädigungsberechnung auszuklammern sind z.B. Hilflosen- und Integritätsentschädigungen (Art. 69 Abs. 3 ATSG).

 

Art. 69 ATSG spielt ferner nicht beim Zusammentreffen von Renten. Hier gelten die Komplementärrenten-Regeln gemäss Art. 20 Abs. 2, 2bis, 2ter und 2quater bzw. Art. 31 Abs. 4 und 4bis UVG.

 

Für die Ermittlung der Überentschädigung ist eine Globalrechnung ab Beginn des Taggeldanspruchs (BGE 117 V 394) über die gesamte Taggeldperiode vorzunehmen.

 

Verzicht auf Abklärung und mithin auf Kürzung, wenn die Arbeitsunfähigkeit 4 Wochen nicht übersteigt.

 

Entschädigungsgrenze

 

Die anrechenbaren gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen (vgl. Ziff. 2.1 hiernach) dürfen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den (gleichen) Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen nicht übersteigen (Art. 69 Abs. 2 ATSG).  

 

Anrechenbare gesetzliche Sozialversicherungsleistungen

 

Als gesetzliche Sozialversicherungsleistungen gelten Renten der IV, der AHV, der obligatorischen BV sowie der MV, Taggelder der UV und der ALV (vgl. BGE 139 V 519), gleichartige Renten einer ausländischen Sozialversicherung sowie Übergangsleistungen im Sinne von Art. 89 Abs. 1 VUV.

 

Bezieht der Versicherte eine Rente der Invalidenversicherung, die nach der gemischten Methode berechnet wurde, so ist nur derjenige Teil der Rente zu berücksichtigen, der den Erwerbsausfall entschädigt (vgl. BGer vom 1.12.2015, 9C_307/2015 E. 5.2).

 

Bezieht der Versicherte aufgrund anderer Unfälle oder aufgrund von Vorschädigungen bereits eine Invalidenrente und wird diese infolge des Unfalls erhöht, wird nur derjenige Teil der Invalidenrente angerechnet, der kongruent zum zu beurteilenden Unfall ist (vgl. BGer vom 7.06.2013, 8C_512/2012 E. 7.2.1).

 

Kommt es erst durch Hinzutreten dieses Unfalles zu einer Erhöhung des Invaliditätsgrades, der zum Bezug einer Invalidenrente berechtigt, hat es das Bundesgericht letztlich offen gelassen, ob bei der Überentschädigungsberechnung der Gesamtbetrag der Invalidenrente oder nur derjenige Betrag zu berücksichtigen ist, der auf den unfallbedingten Teil des Invaliditätsgrades entfällt. Aufgrund der Argumentation des Bundesgerichtes ist jedoch davon auszugehen, dass dieses zu einer Anrechnung der gesamten Rente tendiert (vgl. BGer vom 7.06.2013, 8C_512/2012 E. 7.2.1 u. 7.2.2). Insofern ist der gesamte Rentenbetrag in die Überentschädigungsberechnung mit einzubeziehen. 

Urteil 8C_361/2013 vom 21.01.2014 E. 4.1 (Volltext): Gobalmethode ab Beginn Taggeldanspruch

 

Beim Zusammentreffen von Taggeldern der Unfallversicherung mit Rentenleistungen der Invalidenversicherung ist die Überentschädigung nicht durch Gegenüberstellung stets gleicher Zeitabschnitte zu bestimmen. Vielmehr hat eine globale Abrechnung über die gesamte Bezugsperiode, beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der Unfallversicherung, zu erfolgen.

 

Dabei ist es aber grundsätzlich zulässig, gegebenenfalls schon vor dem Erlöschen des Taggeldanspruchs (Art. 16 Abs. 2 UVG) eine bereits eingetretene Überentschädigung festzustellen und die bis zu diesem Zeitpunkt zu viel ausgezahlten Taggeldleistungen zurückzufordern, soweit zulässig allenfalls durch Verrechnung mit den Leistungen der Invalidenversicherung. Mithin ist es möglich schon vor Abschluss der Bezugsperiode eine (Zwischen-) Abrechnung betreffend eine allfällige Überentschädigung durchzuführen. Nach Ablauf der Bezugsdauer ist alsdann eine definitive globale Überentschädigungsberechnung vorzunehmen.

BGE 112 V 126 vom 19.03.1986 (Volltext): Anteilmässige Anrechnung bei der gemischten Methode

 

3. a) Im vorliegenden Fall ist die Beschwerdeführerin - Bezügerin einer ganzen Invalidenrente - IV-rechtlich unbestrittenerweise als teilerwerbstätige Hausfrau zu betrachten. Aufgrund der Angaben in der Unfallanzeige vom 25. November 1982 steht fest, dass sie vor dem Unfall während 30 Wochenstunden erwerbstätig war und daneben den ehelichen Haushalt besorgte. Nach der Aktenlage ist ferner anzunehmen, dass sie ohne ihren Unfall bei sonst gleichen Verhältnissen in dieser Weise erwerblich beschäftigt und nebstdem als Hausfrau tätig wäre.

 

Angesichts des Einsatzes von 30 Stunden je Woche im Geschäft ihres Ehemannes ist bei einer Normalarbeitszeit von 40 bis 45 Wochenstunden die Haushaltführung mit rund einem Drittel und die Erwerbstätigkeit folglich mit zwei Dritteln zu gewichten. Daher ist nach dem in Erw. 2e Gesagten die Invalidenrente nur zu zwei Dritteln in die Überversicherungsberechnung mit einzubeziehen.

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92 (Volltext)

 

Darunter verstehen sich alle Einkünfte, die ohne das schädigende Ereignis tatsächlich erzielt worden wären, sei es aus unselbständiger oder selbständiger Tätigkeit. Das gesetzliche Maximum (Art. 22 Abs. 1 UVV) spielt dabei keine Rolle. Eine Nebenbeschäftigung und das daraus erzielte Einkommen sind zu berücksichtigen, sofern es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weiterhin erzielt worden wäre, wenn die versicherte Person gesund geblieben wäre. Dies gilt ohne Rücksicht auf den hierfür erforderlichen zeitlichen und leistungsmässigen Aufwand. Auch Einkünfte, die im Rahmen einer oberhalb eines bestimmten Durchschnitts liegenden Arbeitszeit erzielt werden, sind mit einzubeziehen. Die Frage der Zumutbarkeit des Nebenerwerbs spielt dabei keine Rolle. Nicht massgebend sind die Bestimmungen der öffentlich-rechtlichen Arbeitsgesetzgebung über die wöchentliche Höchstarbeitszeit, Art. 9 Abs. 1 ArG (BGer vom 27.08.2013, 8C_46/2013 E. 2.3).

 

Bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes ist nicht der ausgeglichene Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) massgebend, sondern es ist den spezifischen Gegebenheiten und tatsächlichen Chancen der Versicherten auf dem jeweiligen Arbeitsmarkt Rechnung zu tragen (BGer vom 15.07.2013, 8C_128/2013 E. 2.2).

 

Überdies sind bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes die aus der Verwertung einer Teilarbeitsfähigkeit effektiv erzielten Einkünfte in Abzug zu bringen, nicht dagegen hypothetische Einkommen, welche der Versicherte bei zumutbarer Ausnützung der verbleibenden Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit hätte erzielen können. Ebenso wenig dürfen Soziallohnkomponenten des effektiv erzielten Einkommens zum Abzug gebracht werden (vgl. BGE 141 V 351 E. 5 ff.).

 

Bei mehreren Unfällen oder Vorschädigungen hat der faktische Verdienst vor dem Unfallereignis die Basis für die Bestimmung der Überentschädigung zu bilden (ereignisbezogene Kongruenz). Eine versicherte Person, die vor dem Unfall über das aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen an sich Zumutbare hinaus gearbeitet hat, ist nicht überentschädigt, wenn die Versicherungsleistungen das bisherige Einkommen nicht übersteigen. Hat sie vor dem Unfall tatsächlich weniger verdient, als ihr zumutbar gewesen wäre, kann ihr aufgrund des schädigenden Ereignisses nicht plötzlich mehr zugesprochen werden. (vgl. BGer vom 7.06.2013, 8C_512/2012 E. 5.3.2 ff., 6.1).

 

Pauschalspesen gehören nur zum mutmasslich entgangenen Verdienst, wenn sie auch bei der Bestimmung des versicherten Verdienstes für die UV-Taggelder resp. der VUV-Übergangsleistungen berücksichtigt wurden (BGer vom 21.01.2014, 8C_361/2013 E. 5.3).

Urteil 8C_361/2013 vom 21.01.2014 E. 5.3 (Volltext): Spesenersatz als Spezialfall

 

Allerdings gilt festzustellen, dass gemäss Rechtsprechung eine als Spesenersatz deklarierte Entschädigung nicht nur bei der Bestimmung des versicherten Verdienstes auszuklammern ist, sondern auch bei der Festlegung des mutmasslich entgangenen Verdienstes ausser Betracht zu bleiben hat (Urteil 8C_330/2008 vom 24. Oktober 2008 E. 5.5).

 

Entgegen den vorinstanzlichen Erwägungen kann die gleiche Vergütung nicht beim versicherten Verdienst als Lohnbestandteil qualifiziert und hinzugerechnet werden, während sie beim mutmasslich entgangenen Verdienst als Spesenersatz beurteilt und nicht angerechnet wird. Vorliegend steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass bei den in der angefochtenen Überentschädigungsverfügung aufgeführten Taggeldern die "Pauschalspesen" als Lohnbestandteil beim versicherten Verdienst angerechnet wurden. ... Der mutmasslich entgangene Verdienst ist dahingehend anzupassen.

Urteil 8C_138/2013 (BGE 139 V 519) vom 22.10.2013 (Volltext): ALV-Taggelder berücksichtigen

 

Vor diesem Hintergrund ist es sach- und systemgerecht, in gleicher Weise auch die Leistungserbringung der Arbeitslosenversicherung gestützt auf Art. 69 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 51 Abs. 3 UVV im Rahmen der Überentschädigungsberechnung beim Zusammenfallen von Taggeldern der Unfallversicherung und einer Invalidenrente zu berücksichtigen. Die Arbeitslosenentschädigung ist somit als tatsächlich erzieltes Ersatzeinkommen dem tatsächlich erzielten Erwerbseinkommen gleichzusetzen.

Urteil 8C_46/2013 vom 27.08.2013 E. 2.3 (Volltext): Nebenerwerb

 

Eine Nebenbeschäftigung und das daraus erzielte Einkommen ist zu berücksichtigen, sofern es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weiterhin erzielt worden wäre, wenn die versicherte Person gesund geblieben wäre. Dies gilt ohne Rücksicht auf den hiefür erforderlichen zeitlichen und leistungsmässigen Aufwand. Auch Einkünfte, die im Rahmen einer oberhalb eines bestimmten Durchschnitts liegenden Arbeitszeit erzielt werden, sind mit einzubeziehen. Die Frage der Zumutbarkeit des Nebenerwerbs spielt dabei keine Rolle. Nicht massgebend sind dabei die Bestimmungen der öffentlich-rechtlichen Arbeitsgesetzgebung über die wöchentliche Höchstarbeitszeit.

Urteil 9C_538/2010 (137 V 20) vom 30.12.2010 (Volltext): Wohnsitz Ausland


Nach Gesundheitsschaden: Wohnsitz im Ausland

 

Ohne Gesundheitsschaden weiterhin Erwerbstätigkeit in der Schweiz; Wohnsitz im Ausland nach Gesundheitsschaden: Basis des mutmasslich entgangener Verdienstes = Schweizer Arbeitsmarkt

Urteil 8C_330/2008 vom 24.10.2008 (Volltext): Spesen / Fringe Benefits

 

Versicherungsmitarbeiter im Verkaufsaussendienst

 

Massgebend für die Bestimmung des hypothetischen Einkommens ist der Zeitpunkt, in welchem sich die Kürzungsfrage stellt (E. 5.2).

 

Bei der Festlegung des mutmasslich entgangenen Verdienstes ein gewisser Ermessensspielraum zu (E. 5.3).

 

Spesenersatz bleibt bei der Festlegung des mutmasslich entgangenen Verdienstes ausser Betracht (E. 5.5).

 

Sogenannten Fringe Benefits müssen nachgewiesen werden (E. 5.6).

Urteil B 60/02 vom 16.12.2003 E. 2.2 (Volltext): Kinderzulagen

 

Kinderzulagen werden zum mutmasslich entgangenen Verdienst addiert.

Urteil B 70/01 vom 25.10.2002 E. 3.4.2 (Vollext): Unterdurchschnittliches Einkommen

 

Gewollt unterdurchschnittliches Einkommen wirkt sich auch auf den mutmasslich entgangen Verdienst aus.

BGE 126 V 93 vom 28.04.2000 (Volltext): Nicht versicherter, selbstständiger Nebenerwerb

 

Der mutmasslich entgangene Verdienst umfasst auch nicht versichertes Einkommen aus selbständiger Erwerbstätigkeit.

BGE 123 V 197 vom 23.07.1997 (Volltext): Keine obere Grenze

 

Der mutmasslich entgangene Verdienst unterliegt keiner oberen Grenze.

BGE 117 V 394 vom 08.11.1991 (Volltext): Nicht verwertete Restarbeitsfähigkeit

 

Ein fiktives Einkommen bei einer nicht verwerteten Arbeitsfähigkeit wird bei der Überentschädigungsberechnung im UVG nicht berücksichtigt.

 

4. ... Eine andere Frage ist, ob der Schadenminderungsgrundsatz auch bei der Ermittlung der Überentschädigung zu berücksichtigen ist, indem der massgebliche Verdienstausfall entsprechend vermindert wird, wenn sich herausstellt, dass der Versicherte seine Restarbeitsfähigkeit nicht in zumutbarer Weise ausgenützt hat. Dies liefe in den meisten Fällen jedoch auf eine ungerechtfertigte doppelte Berücksichtigung des aus einer verbleibenden Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit erzielbaren Einkommens hinaus. Zudem käme damit ein sachfremdes und weitgehend unbestimmbares Element in die Überversicherungsberechnung, welche einen rein rechnerischen Vorgang darstellt. Die Bestimmungen über die Verhinderung einer Überentschädigung können daher nicht die Grundlage dafür geben, den Versicherten eine Schadenminderungspflicht nicht nur bei der Leistungsfestsetzung, sondern zusätzlich auch bei der Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes bei der Überversicherung tragen zu lassen.

Anrechenbare und nicht anrechenbare Mehrkosten

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92 (Volltext)

 

Anrechenbare Mehrkosten

 

Als solche können z.B. berücksichtigt werden

  • nicht gedeckte Behandlungskosten, wie Mehrkosten für Spitalpflege in der Privatabteilung, Alternativbehandlungen, Diätkost
  • nicht gedeckte Rettungs- und Transportkosten
  • Hilfsmittel
  • Reisekosten von Angehörigen, die in Familiengemeinschaft mit dem oder der Verunfallten leben, für Besuche oder Hilfe
  • nicht gedeckte Aufwendungen für fremde Hilfe im Haushalt
  • andere Kosten, die in engem Zusammenhang mit der Behandlung und der Betreuung des Verunfallten stehen.
  • notwendige Anwaltskosten, welche im Sozialversicherungsfall entstanden sind (jedoch keine Anwaltsaufwendungen, die für Haftpflichtversicherungsleistungen eingesetzt wurden oder durch Dritte, z.B. Rechtsschutzversicherungen, gedeckt sind), siehe BGE 139 V 108

Nicht anrechenbare Kosten

 

Nicht anrechenbar sind Auslagen, die in keinem Zusammenhang mit der Behandlung oder Betreuung der verunfallten Person stehen, wie

  • Sachschäden an Kleidern oder Fahrzeugen
  • Anschaffung von Kleidungsstücken für Spitalaufenthalt (Nachthemd, Pantoffeln, usw.)
  • Entschädigung von Aushilfen (Nebenerwerb)
  • Hausumbauten

Die Mehrkosten müssen ausgewiesen sein.

 

Soweit diese Kosten CHF 1'000.- nicht übersteigen, kann in der Regel auf eine nähere Ueberprüfung der eingereichten Belege verzichtet werden.

Einkommenseinbussen von Angehörigen

BGE 146 V 74 vom 21.01.2020 (Volltext)

 

Ein Erwerbsausfall von Angehörigen der verunfallten Person kann nur dann im Rahmen von Art. 69 Abs. 2 ATSG als Mehrkosten berücksichtigt werden, wenn er darauf zurückzuführen ist, dass die angehörige Person ihre Erwerbstätigkeit zum Zweck der Erbringung von Betreuungs- oder Pflegeleistungen zugunsten der versicherten Person aufgegeben oder reduziert hat (E. 5 - 8).

Überentschädigungsberechnung und Verfügung

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 3/92 (Volltext)

 

Überentschädigungsberechnung

 

Perioden mit Anspruch auf Taggeld der IV oder auf Mutterschaftsleistungen nach EOG, während denen kein UVG-Taggeld gewährt wird (Art. 16 Abs. 3, beachte allerdings Abs. 4 UVG), sind in der Globalabrechnung ebenfalls zu berücksichtigen.

 

Angerechnet werden lediglich jene Geldleistungen, die tatsächlich geschuldet sind. Bei Kürzungen oder Spitalabzug zählt somit das Netto-Taggeld.

 

Das Überentschädigungsbetreffnis darf nur von den UVG-Geldleistungen in Abzug gebracht werden (Art. 69 Abs. 3 ATSG).

 

Verfügung

 

Eine Überentschädigungskürzung ist immer mittels Verfügung mit übersichtlicher Abrechnung zu eröffnen (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG).

BGE 132 V 27 vom 05.01.2006 E. 3.2 (Volltext): Leistungskürzungen

 

Insgesamt ergibt sich aus diesen Überlegungen, dass zuerst die Leistungskürzung nach Art. 39 UVG bzw. Art. 49 UVV vorzunehmen und erst anschliessend diese gekürzte Betrag in der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen ist.

Koordination zwischen Haftpflicht- und Sozialversicherungsansprüchen

Empfehlung der Schadenleiterkommission des SVV Nr. 5/2003 vom 3.9.2003 

 

Überentschädigung nach Art. 69 ATSG