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Heilbehandlung

Gesetzliche Bestimmungen

Heilbehandlung

Art. 10 UVG

 

1 Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf:

  1. die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital;  
  2. die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen;
  3. die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals;
  4. die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren;
  5. die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände.

2 Der Versicherte kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital und die Kuranstalt frei wählen.    

 

3 Der Bundesrat kann die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen. Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat.

Behandlung im Spital

Art. 15 UVV

 

1 Der Versicherte hat Anspruch auf Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 68 Abs. 1 UVV), mit dem ein Zusammenarbeits- und Tarifvertrag abgeschlossen wurde.

 

2 Begibt sich der Versicherte in eine andere als die allgemeine Abteilung oder aus medizinischen Gründen in ein anderes Spital, so übernimmt die Versicherung die Kosten, die ihr bei der Behandlung in der allgemeinen Abteilung dieses oder des nächstgelegenen entsprechenden Spitals nach Absatz 1 erwachsen wären. Das Spital hat nur Anspruch auf die Erstattung dieser Kosten.

 

2bis Medizinische Gründe nach Absatz 2 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderliche Leistung in keinem Vertragsspital nach Absatz 1 angeboten wird.

 

3 Für die Behandlung in der allgemeinen Abteilung darf das Spital vom Versicherten keinen Vorschuss verlangen.

Wechsel des Arztes, des Zahnarztes, des Chiropraktors oder des Spitals

Art. 16 UVV

 

Will der Versicherte den von ihm gewählten Arzt, Zahnarzt, Chiropraktor oder das Spital wechseln, so hat er dies dem Versicherer unverzüglich zu melden.

Behandlung im Ausland

Art. 17 UVV

 

Für eine notwendige Heilbehandlung im Ausland wird dem Versicherten höchstens der doppelte Betrag der Kosten vergütet, die bei der Behandlung in der Schweiz entstanden wären.

Praxis und Rechtsprechung

Behandlung im Ausland

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 02/83 (Volltext)

 

Beim Vergleich der Kosten einer Spitalbehandlung im Ausland mit den Kosten einer Behandlung in der Schweiz ist immer mit dem tarifmässig teuersten inländischen Spital zu vergleichen.

Der höchste Pauschalansatz in der Schweiz pro Nacht beträgt:

  • 2022: CHF 2'990.00
  • 2021: CHF 2'869'00
  • 2020: CHF 2'721.00
  • 2019: CHF 2'721.00
  • 2018: CHF 2'580.00 
  • 2017: CHF 2'535.00 
  • 2016: CHF 2'494.00 
  • 2015: CHF 2'548.00 
  • 2014: CHF 2'516.00 
  • 2013: CHF 2'152.00 
  • 2012: CHF 1'932.00
  • 2011: CHF 1'647.00 

Quelle: ZMT

Alternativtherapien und Komplementärmedizin

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 01/2001 (Volltext) 

  

Art. 10, 48 und 54 UVG

 

1. Was wird unter Alternativtherapien und Komplementärmedizin verstanden?

 

Der Begriff Alternativtherapien ist eine Sammelbezeichnung für unterschiedliche Behandlungsmethoden und diagnostische Konzepte, die sich als Alternative oder als Ergänzung zu wissenschaftlich begründeten Behandlungsmethoden (Schulmedizin) versteht.

 

Ausgeübt werden Alternativtherapien in erster Linie von Therapeutinnen und Therapeuten wie Naturärzten, Naturheilern, Heilpraktikern bis hin zu Geistheilern.

 

Die Komplementärmedizin (Akupunktur, Neuraltherapie, Homöopathie, TCM, Anthroposophische Medizin und Phytotherapie; siehe Ziffer 5) hingegen ist, sofern sie durch einen Facharzt mit entsprechender qualitativer Dignität (von der FMH anerkannter Fähigkeitsausweis) erbracht wird, im TARMED geregelt.

 

Die nachstehenden Ziffern 2 - 4 gelten für Behandlungen unter dem Titel Alternativtherapien, also bei Therapeuten, mit welchen die Medizinaltarif-Kommission (MTK) keinen Vertrag abgeschlossen hat bzw. für Leistungen, die in den zwischen der MTK bzw. dem BAG und den verschiedenen Berufsverbänden vereinbarten Tarifverträgen nicht geregelt sind. Ziffer 5 wiederum regelt die Kostenbeteiligung bzw. Entschädigung an komplementärmedizinische Behandlungen durch den Arzt.

 

2. Entschädigung von Alternativtherapien durch die Unfallversicherung

 

Wissenschaftlich nicht anerkannte Therapien gehören grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der Unfallversicherung (Art. 10 UVG in Verbindung mit den Bestimmungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung). Dennoch können sie sich erfahrungsgemäss günstig auf den Heilverlauf auswirken. Deshalb empfiehlt es sich, solche Therapien in begrenztem und kontrolliertem Umfange zu bezahlen. Im Rahmen des UVG kann dies auf freiwilliger Basis im Sinne von Schadenminderungskosten geschehen. Es besteht jedoch kein Rechtsanspruch.

 

3. Vorgehen im Einzelfall bei Alternativtherapien

 

Über Gesuche um Kostengutsprache für Alternativtherapien, welche von den Patienten selber oder deren behandelnden Ärzten gestellt werden, entscheidet das Schadenmanagement.

 

Zu bewilligen sind in Analogie zur Physiotherapie höchstens Serien zu 9 Sitzungen. Bleibt der Heilerfolg aus oder wird keine klare Besserung des Gesundheitszustandes erreicht, soll die Therapie spätestens nach der bewilligten Serie abgebrochen werden. Die Überwachung geschieht im Rahmen des Schadenmanagements, wobei sich der Fortschritt der Heilung am besten unter Miteinbezug des behandelnden Arztes - sofern immer möglich - feststellen lässt. Die Behandlungsergebnisse sind aktenkundig zu machen.

 

Bringt die eine Methode keinen Erfolg, versuchen es die Betroffenen oft mit anderen. Je nach Schwere des Falles sollen indessen solche Versuche auf 3 - 5 verschiedene nicht ärztliche Therapien beschränkt bleiben.

 

Wird die Behandlung durch eine im Erfahrungsregister (www.emr.ch / www.emindex.ch) registrierte Person durchgeführt, so kann davon ausgegangen werden, dass die notwendigen Qualitätsstandards erfüllt sind. Bei nicht registrierten Personen empfiehlt sich Zurückhaltung oder zumindest, sich nach der Aus- und Fortbildung, der berufsmässigen Ausübung der therapeutischen Tätigkeit (keine Hobby-Therapeuten), der Berufshaftpflichtversicherung und dem Führen von Patientendokumentationen zu erkundigen.

 

4. Kostenbeteiligung bei Alternativtherapien

 

Die Kostenbeteiligung wird vom Versicherungsträger festgelegt (vgl. Ziffer 2).

 

5. Kostenübernahme bei komplementärmedizinischen Behandlungen

 

Die seit dem 1. Januar 2012 provisorisch wieder in den Grundleistungskatalog aufgenommen komplementärmedizinischen Leistungen der Anthroposophischen Medizin, der Traditionellen Chinesischen Medizin, der Homöopathie und der Phytotherapie sind ab 1. August 2017 definitiv zulasten der Sozialversicherer, inkl. Unfallversicherer, verrechenbar. Die einschränkenden Bestimmungen (Befristung, Auflage der Evaluation) wurden gestrichen. Die Leistungen der Akupunktur bleiben wie bisher anerkannt.        

 

Abrechnungsberechtigt sind Ärzte, die dem TARMED-Vertrag beigetreten sind und über die entsprechenden Fähigkeitsausweise verfügen. Die zwingend für die Durchführung der Komplementärmedizin notwendigen Fähigkeitsausweise (FA) sind in den Tarifpositionen des TARMED unter der Rubrik "qual. Dignität" aufgeführt

Medizinische Abklärungskosten in abgelehnten Fällen

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 01/92 (Volltext)

 

1. Versicherungsinterne Abklärungen

 

Die Kosten versicherungsinterner medizinischer Abklärungen sind von demjenigen Versicherer zu übernehmen, bei dem sie anfallen.

 

2. Versicherungsexterne Abklärungen

 

Im Falle einer Leistungsablehnung sind externe, medizinische Abklärungsmassnahmen dann vom Unfallversicherer zu übernehmen, wenn

  • es sich um eine rein diagnostische Massnahme ohne Behandlungskomponente (beispielsweise Röntgen, diagnostische Arthroskopien) handelt, die zur Beurteilung des Anspruchs notwendig war oder
  • sie vom Unfallversicherer angeordnet wurde oder
  • die Abklärungsmassnahme Bestandteil einer nachträglich zugesprochenen Leistung ist.

Ist eines dieser Kriterien erfüllt, besteht eine Leistungspflicht für die gesamte Abklärungsmassnahme, d. h. für alle in Frage kommenden Abklärungsschritte (z. B. Arztzeugnisse, Untersuchungen, Gutachten) inklusive ihrer Folgen (Art. 10 UVV).

 

Demgegenüber gehen medizinische Massnahmen, die unabhängig vom Kostenträger veranlasst worden sind, sei es mit Blick auf die Behandlung oder zu kurativen Zwecken, nicht zu Lasten des Unfallversicherers.

 

3. Bei Zuständigkeit eines anderen Unfallversicherers oder der Militärversicherung

 

Erfolgt die Leistungsablehnung wegen der Zuständigkeit eines anderen Unfallversicherers oder der Militärversicherung sind sämtliche externen Kosten und Behandlungsmassnahmen vom zuständigen Versicherer zu tragen.

Pflegeleistungen in einem Spital oder Pflegeheim und bei Hilfe und Pflege zu Hause

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 02/1989 (Volltext)

 

 

1. Falls ein Klinikaufenthalt zur Behandlung eines Rückfalles oder von Spätfolgen erforderlich wird, übernimmt der Unfallversicherer die vollen Pflegekosten gemäss Art. 10 ff. UVG. Während des Spitalaufenthaltes ist die Hilflosenentschädigung nicht geschuldet.

 

2. Wird wegen eines chronischen Zustandes (z.B. schweres POS, Tetraplegie mit Komplikationen) ein Daueraufenthalt in einem Pflegeheim oder Spital notwendig, übernimmt der Unfallversicherer neben Rente und Hilflosenentschädigung die medizinisch notwendigen Massnahmen. Das gleiche gilt für Beiträge im Rahmen von Art. 18 Abs. 2 UVV (Hilfe und Pflege zu Hause).

 

Im Gegensatz zu Ziffer 1 stellt das Pflegeheim oder Spital dem Patienten direkt Rechnung.

Kostenübernahme der Abklärungen bei Indexpatienten

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 01/2009 (Volltext)

 

Bei unfallbedingter Exposition von Personal im Gesundheitswesen gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten ist die Evaluation des Indexpatienten (Suche nach Risikofaktoren und Status bezüglich HIV, HBV, HCV) für die Art der Behandlung der exponierten Person und die Beurteilung der Kausalität einer Infektion von grosser Bedeutung.

 

Verletzt sich bspw. eine angestellte Person des Spitals im Operationssaal, so wird die HIV- und die Hepatitis-Serologie bei der angestellten Person des Spitals (= versicherte Person) sowie beim behandelten Patienten (= Indexpatienten) bestimmt.

 

Da die Evaluation des Indexpatienten bezweckt, die Art der Behandlung der versicherten Person und die Kausalität einer Infektion zu bestimmen, werden bei unfallbedingter Exposition auch die Kosten der Evaluation des Indexpatienten vom UVG-Versicherer der versicherten Person bezahlt.

Desensibilisierungsbehandlungen

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 02/1999 (Volltext)

 

Desensibilisierungsbehandlungen werden nach Bienen- und Wespenstichen (also nach Unfällen) oder bei Asthma bronchiale, Rhinitis und ähnlichen Erkrankungen (unter Umständen Berufskrankheiten) durchgeführt. UVG-Versicherer sind dafür wie folgt leistungspflichtig:

 

a) Bienen- und Wespenstiche

 

Der Unfallversicherer zahlt nur die Behandlung der akuten Allgemeinsymptome (Urticaria, Pruritus, Schock usw.). Die nach Abheilung der Unfallfolgen notwendige Desensibilisierungsbehandlung wird allenfalls durch Krankenzusatzversicherungen bezahlt.

 

b) Berufskrankheiten

 

Bei Berufskrankheiten dauert die eigentliche Behandlung der Krankheit in der Regel Wochen bis Monate. Die während dieser Phase gleichzeitig durchgeführte Desensibilisierungsbehandlung übernimmt der Unfallversicherer. Werden jedoch nach Abheilung der Berufskrankheit aus prophylaktischen Gründen weitere Behandlungen vorgenommen, so gehen diese wie oben allenfalls zu Lasten der Krankenzusatzversicherung.

Kuraufenthalt: Unterkunft im Hotel

UVG Ad-Hoc-Empfehlung Nr. 15/1985 (Volltext) 

 

Begibt sich ein Versicherter ausnahmsweise zur Unterkunft in ein Hotel statt in die Kuranstalt gemäss Art. 68 Abs. 2 UVV, so kann ihm eine Pauschale vergütet werden. Diese soll jedoch unter der für die betreffende Kuranstalt geltenden Vergütung liegen, denn die Versicherer legen Wert auf eine umfassende ärztliche Betreuung und Überwachung, die im Hotel nicht gewährleistet ist.

Prophylaxe

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 18/84 (Volltext)

 

Als prophylaktische Massnahmen gehen zu Lasten der Arbeitgeber

  • Eintrittsuntersuchungen
  • Kontrolluntersuchungen
  • Schutzimpfungen
  • Vorsorgeuntersuchungen
  • andere prophylaktische Vorkehren.

Von der Leistungspflicht der Arbeitgeber ist die arbeitsmedizinische Vorsorge gemäss Art. 70 bis 77 VUV ausgenommen.

 

Für Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten ist der UVG-Versicherer leistungspflichtig, z. B.

  • Infektion durch Stich- oder Schnittverletzung oder durch das Eindringen von Erregern durch eine nachgewiesenermassen vorhandene Wunde (siehe auch Empfehlung Nr. 1/87)
  • Spritzer von Blut oder infektiösen Körperflüssigkeiten in die Augen oder auf Schleimhäute im Sinne einer atypischen Übertragung
  • Hautveränderungen z.B. durch das Tragen von Latexhandschuhen.

Eine Meldung an den zuständigen UVG-Versicherer ist vorzunehmen, wenn klarerweise Unfallverletzungen oder eine Berufskrankheit vorliegen oder wenn im Einzelfall begründeter Verdacht auf Unfallfolgen oder eine berufliche Erkrankung besteht.

 

Unter solchen Umständen gehen die Abklärungskosten zu Lasten des UVG-Versicherers. Begründeter Verdacht besteht,

  • wenn sich ein Versicherter in einer zur Übertragung der Krankheit tauglichen Art und Weise exponierte, beispielswiese mit potentiell ( infektiösem Material, infektiösem Blut oder Körperflüssigkeiten).
  • wenn sich ein Unfallereignis zugetragen hat (z.B. Stich- oder Schnittverletzung) oder nachgewiesenermassen eine Wunde vorhanden war.
  • wenn Anhaltspunkte bestehen für eine durch eine versicherte Tätigkeit übertragene Infektion (z.B. Hepatitis B oder C).

Abgrenzung Verwaltungskosten / Heilbehandlungskosten

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 4/83 (Volltext)

 

Im Sinne einer praktikablen Lösung, welche dennoch das Ergebnis im wesentlichen kaum verfälschen dürfte, wird empfohlen, die folgenden Kriterien konsequent anzuwenden:

  • Kosten im Sinne von Art. 58 UVV gelten als Verwaltungskosten, es sei denn, sie entstehen im Zusammenhang mit der Heilbehandlung.
  • Leistungen, Atteste und Berichte des behandelnden Arztes werden unter Heilungskosten verbucht.
  • Leistungen, Gutachten und Expertisen von beratenden Ärzten sind den Verwaltungskosten zuzuordnen. - Entschädigungen für Erwerbsausfall und Spesen im Sinne von Art. 45 Abs. 2 ATSG sind den Verwaltungskosten zuzuordnen.
  • Besonderer Aufwand bei der Amtshilfe und Verwaltungshilfe im Sinne von Art. 18 ATSV und 54 UVV gilt als Verwaltungskosten.

Rückwirkende Anpassung der Heilbehandlung

BGE 133 V 57 vom 29.11.2006 (Volltext)

 

Heilbehandlung und Taggeld der Unfallversicherung können unter der Herrschaft des ATSG weiterhin rückwirkend angepasst werden. Art. 17 Abs. 2 ATSG ändert hieran schon deswegen nichts, weil die genannten Leistungen der Unfallversicherung keine Dauerleistungen im Sinne dieser Bestimmung darstellen (E. 6.6 und 6.7).