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Hilfe und Pflege zu Hause / unfallbedingte Langzeitpflege

Inhalt

 

Gesetzliche Bestimmung

Aktuelle Stundenansätze

Hilfe und Pflege zu Hause gemäss UVG Ad-Hoc-Empfehlung 01/2022 vom 21.06.2022

  1. Vorbemerkung
  2. Anwendungsbereich
  3. Begriffe
  4. Anwendbares Recht
  5. Umfang der Pflegeleistungen
  6. Abklärung
  7. Anpassen der Pflegeleistungen

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge 

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Gesetzliche Bestimmung

Hilfe und Pflege zu Hause

Art. 18 UVV

 

1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 KVV zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.

 

2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an:

  1. ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird;
  2. nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 abgegolten ist.

Botschaft vom 30.05.2008

BBI 2008, S. 5412 Ziff. 2.1.3.1. (Volltext)

 

Der Bundesrat kann heute festlegen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang der Versicherte Anspruch auf Hauspflege hat. Diese Regelung steht indessen im Widerspruch zu den internationalen Abkommen, die die Schweiz unterzeichnet hat. Gemäss der Europäischen Ordnung der Sozialen Sicherheit (EOSS) und dem Übereinkommen Nr. 102 der Internationalen Arbeitsorganisation über die Mindestnormen der Sozialen Sicherheit umfasst medizinische Betreuung die Krankenpflege, und zwar unabhängig davon, ob diese zu Hause, im Spital oder in einer anderen medizinischen Einrichtung erfolgt.

 

Aufgrund dieser Abkommen muss die Hauspflege übernommen werden, ohne dass der Versicherte sich an den Kosten beteiligen muss (vgl. Art. 10 Abs. 3). 

Aktuelle Stundenansätze

Angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch nicht zugelassene Person

Der Versicherer leistet gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV einen Beitrag. Der aktuelle Stundenlohn beträgt:

  • CHF 30.60

Berechnung

  • LSE 2018 TA1, Position 86 - 88 (Gesundheits- und Sozialwesen), Kompetenzniveau 2:
  • CHF 5'223.00 : 173.33 Std. (40 Std./Woche gemäss LSE x 52 : 12) = CHF 30.15

Anpassung Nominallohnindex:

  • 2019 = + 0.9 %: CHF 30.15 : 100 x 100.9 = CHF 30.42 
  • 2020 = + 0.8 %: CHF 30.42 : 100 x 100.8 = CHF 30.66
  • 2021 = - 0.2 %: CHF 30.66 : 100 x 99.8 = 30.59 = Mathematisch gerundet CHF 30.60

 

Nichtmedizinische Hilfe zu Hause 

Unterstützung z. B.

  • bei der Mund- und Körperpflege,
  • beim An- und Auskleiden, 
  • Aufstehen, Absitzen imd Abliegen,
  • Essen,
  • bei der Verrichtung der Notdurft,
  • beim Beine einbinden,
  • beim Kompressionsstrümpfe anlegen,
  • beim Betten und Lagern,
  • bei Bewegungsübungen,
  • beim Mobilisieren, 
  • bei der Dekubitusprophylaxe,
  • bei Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, usw.

Der Versicherer leistet gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV einen Beitrag.

Nicht zugelassene Person

 

Der aktuelle Stundenlohn für eine nicht zugelassene Person beträgt:

  • CHF 29.05 

Berechnung

  • LSE 2018 TA1, Position 86 - 88 (Gesundheits- und Sozialwesen), Kompetenzniveau 1:
  • CHF 4'954.00 : 173.33 Std. = CHF 28.60

Anpassung Nominallohnindex: 

  • 2019 = + 0.9 %: CHF 28.60 : 100 x 100.9 = CHF 28.86 
  • 2020 = + 0.8 %: CHF 28.86 : 100 x 100.8 = CHF 29.09
  • 2021 = - 0.2 %:  CHF 29.09 : 100 x 99.8 = CHF 29.03 = Mathematisch gerundet CHF 29.05

Zugelassene Person

 

Erfolgt die medizinische Hilfe durch eine zugelassene Person gemäss Artikeln 49 und 51 KVV (z. B. Spitex) leistet der Versicherer einen Beitrag im Rahmen des tatsächlichen Aufwandes.

Hilfe und Pflege zu Hause gemäss UVG Ad-Hoc-Empfehlung 01/2022 vom 21.06.2022

1. Vorbemerkung

Die vorliegende Empfehlung ersetzt die bisherigen Empfehlungen Nr. 02/1989 und 07/1990.

2. Anwendungsbereich

Die vorliegenden Grundsätze gelten sowohl bei der Betreuung einer versicherten Person zu Hause wie auch bei einem Daueraufenthalt in einem Pflegeheim oder einer ähnlichen Institution.


Dagegen richtet sich die Kostenübernahme während eines Spitalaufenthaltes nach den entsprechenden Tarifverträgen. Dies gilt sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen.

3. Begriffe

3.1. Heilbehandlung

 

Die Heilbehandlung wird durch eine Ärztin oder einen Arzt durchgeführt oder angeordnet und verfolgt ein therapeutisches Ziel. Dazu gehören beispielsweise ärztliche Leistungen, Physiotherapie oder Ergotherapie.


3.2. Medizinische Pflege


Die medizinische Pflege umfasst die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung gemäss Art. 7 Abs. 2 Bst. b KLV. Es handelt sich um die medizinische Betreuung der versicherten Person, wie Katheterisieren, Versorgen von Wunden oder Überwachen von Infusionen.

 

Fällt eine Massnahme unter die medizinische Pflege werden alle damit verbundenen Tätigkeiten als medizinische Pflege behandelt.


Die medizinische Pflege soll den Gesundheitszustand aufrechterhalten und lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen.


Die Massnahmen der Abklärung,

Beratung und Koordination im Sinne von Art. 7 Abs. 2 Bst. a KLV fallen nicht unter diesen Begriff der medizinischen Pflege, werden aber im Rahmen der vorliegenden Empfehlung nach den gleichen Regeln behandelt.

 

3.3. Nicht medizinische Hilfe


Die nicht medizinische Hilfe entspricht den Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 Bst. c KLV und besteht aus der allgemeinen Grundpflege bei Patientinnen oder Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selbst ausführen können, sowie Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung.


Diese Hilfe bezweckt, die versicherte Person bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen (z.B. Körperpflege, An- und Auskleiden oder Essen und Trinken) zu unterstützen.

 

3.4. Haushaltshilfe

 

Die reine Haushaltshilfe umfasst die Unterstützung bei der Wirtschafts- und Lebensführung, wie beispielsweise Waschen, Bügeln, Reinigung und die Besorgung anderer alltäglicher Angelegenheiten (BGE 116 V 41).

 

Für eine unfallbedingt erforderliche Haushaltshilfe besteht keine Leistungspflicht nach UVG.

4. Anwendbares Recht

Per 1. Januar 2017 ist die revidierte Fassung von Art. 18 UVV in Kraft getreten. Diese und damit die vorliegende Empfehlung ist ab diesem Zeitpunkt auch auf Unfälle, die sich vorher ereignet haben, anwendbar, namentlich auch auf die Leistungen für die Hilfe und Pflege zu Hause, welche schon vor diesem Zeitpunkt rechtskräftig zugesprochen worden sind (BGE 146 V 364 E. 9).


Bei am 1. Januar 2017 bereits laufenden Leistungen ist zu prüfen, ob sie mit dem neuen Recht übereinstimmen. Nötigenfalls werden sie an das geltende Recht angepasst (BGE 146 V 364 E. 9.5).

5. Umfang der Pflegeleistungen

5.1. Heilbehandlung


Bei den Kosten für die Heilbehandlungen zu Hause handelt es sich um ambulante Heilungskosten, welche gemäss anwendbarem Tarif zu übernehmen sind.

 

5.2. Medizinische Pflege


5.2.1. Durch zugelassene Personen


Die medizinische Pflege zu Hause durch eine nach den Art. 49 und 51 KVV zugelassene Person oder Organisation fällt unter Art. 18 Abs. 1 UVV. Personen, die nur die versicherte Person pflegen und mit der Ausgleichskasse kein Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit abrechnen, gelten nicht als selbständig erwerbend und somit nicht als zugelassen (vgl. BGE 147 V 35 E. 10; Urteil 8C_591/2020 vom 3. Februar 2021 E. 4).

 

Die entsprechenden Kosten sind durch den Unfallversicherer gemäss den einschlägigen Tarifen vollumfänglich abzugelten, wenn die Pflege ärztlich angeordnet oder medizinisch indiziert ist. Die Ansätze gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV (in Verbindung mit Art. 25a Abs. 1 KVG) gelten in der Unfallversicherung nicht (BGE 147 V 16 E. 9.3.3). Weder die versicherte Person noch der Krankenversicherer noch die öffentliche Hand dürfen zu einer Beteiligung an diesen Kosten verpflichtet werden.

 

5.2.2. Durch nicht zugelassene Personen


Der Unfallversicherer leistet einen Beitrag an eine medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person. Voraussetzung ist, dass diese Pflege ärztlich angeordnet oder medizinisch indiziert ist und fachgerecht ausgeführt wird (Art. 18 Abs. 2 Bst. a UVV).

 

Dieser Beitrag bestimmt sich nach dem ausgewiesenen Pflegebedarf und dem dafür vorgesehenen Stundenansatz, unbesehen familienrechtlicher Pflichten oder eines materiellen Schadens, welcher der pflegenden Person durch die Pflege entsteht.

 

Der Stundenansatz berechnet sich aufgrund der aktuellen LSE-Tabelle 1 (T1 skill-level), Pos. 86-88 (Gesundheits- und Sozialwesen), Kompetenzniveau 2. Dazu wird der in der LSE aufgeführte mediane standardisierte Monatslohn durch 173.33 Stunden dividiert und das Ergebnis nach den anerkannten Regeln Mathematik auf ganze Rappen gerundet. Bezüglich der Anpassung dieses Stundenansatzes an die Lohnentwicklung wird auf Ziff. 7.2.2 unten verwiesen.

5.3. Nicht medizinische Hilfe


Der Unfallversicherer leistet einen Beitrag an eine nicht medizinische Hilfe zu Hause (Art. 18 Abs. 2 Bst. b UVV). Dieser steht unter dem Vorbehalt der Koordination mit der Hilflosenentschädigung (vgl. Ziff. 5.4.2 unten).

 

5.3.1. Durch zugelassene Personen


Der Beitrag an die nicht medizinische Hilfe durch zugelassene Personen (vgl. Ziff. 5.2.1 oben) bestimmt sich nach dem anwendbaren Tarifvertrag.

 

5.3.2. Durch nicht zugelassene Personen


Der Beitrag an die nicht medizinische Hilfe durch nicht zugelassene Personen bestimmt sich nach dem ausgewiesenen Hilfsbedarf und dem dafür vorgesehenen Stundenansatz, unbesehen familienrechtlicher Pflichten oder eines materiellen Schadens, welcher der pflegenden Person durch die
Pflege entsteht.


Der Stundenansatz berechnet sich aufgrund der aktuellen LSE-Tabelle 1 (T1 skill-level), Pos. 86-88 (Gesundheits- und Sozialwesen), Kompetenzniveau 1. Dazu wird der in der LSE aufgeführte mediane standardisierte Monatslohn durch 173.33 Stunden dividiert und das Ergebnis nach den anerkannten Regeln Mathematik auf ganze Rappen gerundet. Bezüglich der Anpassung dieses Stundenansatzes an die Lohnentwicklung wird auf Ziff. 7.2.2 unten verwiesen.

5.4. Verhältnis zur Hilflosenentschädigung


5.4.1. Heilbehandlung und medizinische Pflege


Die Ansprüche auf Übernahme der Kosten für Heilbehandlung und medizinische Pflege zu Hause reduzieren sich bei Bestehen eines Anspruchs auf eine Hilflosenentschädigung nicht. Die Hilflosenentschädigung darf auf die Leistungen gemäss Art. 18 Abs. 1 und Abs. 2 Bst. a UVV nicht angerechnet werden.


Dies gilt auch, wenn der auf den Beitrag für die nicht medizinische Hilfe anrechenbare Betrag der Hilflosenentschädigung (vgl. Ziff. 5.4.2 unten) diesen Beitrag übersteigt.


5.4.2. Nicht medizinische Hilfe


Der Anspruch auf einen Beitrag für die nicht medizinische Hilfe besteht nur so weit, als diese nicht durch eine Hilflosenentschädigung abgegolten ist (Art. 18 Abs. 2 Bst. b UVV). Das BGer stellte fest, dass bei einer Hilflosenentschädigung schweren Grades von der Abgeltung für die nicht medizinische Hilfe 85% der Hilflosenentschädigung abzuziehen sind, während für die Hilfe bei der Fortbewegung und den Kontaktaktivitäten «ausser Haus» 15% reserviert bleiben, da diese Hilfe über den Rahmen der Hilfe und Pflege zu Hause hinausgeht (BGE 148 V 28, insb. E. 6.5.2).

 

Daraus ergibt sich der Grundsatz, dass die Hilflosenentschädigung auf den Beitrag an die nicht medizinische Pflege anzurechnen ist. Der anrechenbare Betrag reduziert sich um 90% des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes (zurzeit CHF 365.40, vgl. Art. 22 Abs. 1 UVV),

  • Fussnote: Gemäss BGer bleiben 15% einer Hilflosenentschädigung schweren Grades für die Hilfe bei der Fortbewegung und den Kontaktaktivitäten «ausser Haus» reserviert. Eine Hilflosenentschädigung schweren Grades entspricht sechsmal dem Höchstbetrag des versicherten Tagesverdienstes. Damit beträgt der für die der Fortbewegung und den Kontaktaktivitäten «ausser Haus» reservierte Betrag 90 % des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes von aktuell CHF 406, was CHF 365.40 ergibt (15% * 6 * CHF 406 = 90% * CHF 406 = CHF 365.40). Dieser für die der Fortbewegung und den Kontaktaktivitäten «ausser Haus» reservierte Betrag soll immer gleich sein, auch wenn es sich nur um eine Hilflosenentschädigung mittleren oder leichten Grades handelt, sofern die Fortbewegung und die Kontaktaktivitäten «ausser Haus» betroffen sind.

sofern die versicherte Person bezüglich Fortbewegung im oder ausser Haus/Kontaktaufnahme hilflos ist.

 

Dieser Grundsatz gilt unabhängig vom Grad der Hilflosigkeit und unabhängig davon, ob bei einer mittleren Hilflosigkeit fünf oder vier beziehungsweise bei einer leichten drei oder zwei alltägliche Lebensverrichtungen betroffen sind.


Bei einer wegen Selbstverschuldens gekürzten Hilflosenentschädigung wird der effektive Betrag angerechnet, abzüglich eines Betrages, welcher 90% des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes reduziert um den Kürzungssatz entspricht, sofern die versicherte Person bezüglich Fortbewegung im oder ausser Haus/Kontaktaufnahme hilflos ist.


Die Grundpflege wird nicht in jedem Fall bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt, was sich nicht in allgemeiner Weise, sondern nur aufgrund einer einzelfallweisen Prüfung bezogen auf die konkret in Frage stehende pflegerische Handlung beantworten lässt (BGE 147 V 16 E. 8.2.4.2).

Solche durch die Hilflosenentschädigung nicht abgedeckte Massnahmen der Grundpflege übernimmt der Unfallversicherer (ohne Anrechnung der Hilflosenentschädigung).


Der Anspruch der versicherten Person auf die Hilflosenentschädigung besteht unabhängig vom Anspruch auf den Beitrag nach Art. 18 Abs. 2 Bst. b UVV und wird nicht reduziert. Die Koordination erfolgt auf diesem Beitrag.


Eine Übersicht über das Verhältnis von Pflegeleistungen und Hilflosenentschädigung findet sich im Anhang.

 

Die Unfallversicherer können die Hilflosenentschädigung in anderer Weise auf den Beitrag an die nicht medizinische Pflege anrechnen, soweit die versicherte Person dadurch nicht schlechter gestellt wird.

6. Abklärung

6.1. Grundsätze


6.1.1. Rahmenbedingungen


Die Person, welche die Abklärung durchführt, muss über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen, namentlich eine abgeschlossene Ausbildung als Pflegefachperson.


Soll der Pflegebedarf vor Ort durch eine externe, vom Unfallversicherer rechtlich, organisatorisch und wirtschaftlich unabhängige Stelle abgeklärt werden, müssen vor der Vergabe des Abklärungsauftrags sowie bezüglich des Berichts die entsprechenden Verfahrens- und Mitwirkungsrechte gewährt werden.


6.1.2. Durchführung


Der Pflegebedarf kann mit dem Abklärungsinstrument Resident Assessment Instrument – Homecare (RAI-HC) oder anderen geeigneten Mitteln erhoben werden. Festgehalten werden die im konkreten Fall tatsächlich benötigten Zeiten, wobei Synergien zwischen den einzelnen Pflegemassnahmen zu berücksichtigen sind. Mit der Verwendung des RAI-HC werden die Abklärungen objektiver und die Ergebnisse vergleichbar.
Nach Möglichkeit sollen bei der Abklärung die versicherte Person, Familienangehörige, die Rechtsvertretung, die aktuell pflegenden Personen sowie eine Vertretung des Versicherers anwesend sein, was erlaubt, Differenzen zu erkennen und zu bereinigen (vgl. BGE 147 V 16 E. 6.3 und 7.4.2).


Der gesamte Pflegeaufwand wird detailliert und zeitlich quantifiziert abgeklärt, insbesondere auch die Leistungen, welche die unter die Hilflosenentschädigung fallenden alltäglichen Lebensverrichtungen betreffen.


6.2. Verzicht


In Fällen, wo die Pflegebedürftigkeit nur vorübergehend ist, ist eine detaillierte Abklärung des Aufwandes nicht gerechtfertigt. Wenn die Pflege voraussichtlich nicht mehr als 3 Monate dauert, wird auf eine detaillierte Abklärung verzichtet und stattdessen auf die Angaben der versicherten Person oder der betreuenden Personen abgestellt, sofern nicht begründete Zweifel daran bestehen.

7. Anpassen der Pflegeleistungen

7.1. Pflegeleistungen vor Abschluss


7.1.1. Änderung des Aufwandes


Heilbehandlungen, welche vor einem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG erbracht werden, gelten als vorübergehende Leistungen. Die Leistungen für die Hilfe und Pflege zu Hause für diese Zeit können daher eingestellt werden, soweit die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.

 

7.1.2. Änderung der Stundenansätze


Da es sich bei den Leistungen für die Hilfe und Pflege zu Hause um vorübergehende Leistungen handelt, wird die Vergütung aufgrund der für die jeweilige Periode gültigen Ansätze berechnet.

 

7.2. Pflegeleistungen nach Abschluss


7.2.1. Änderung des Aufwandes


Heilbehandlungen, welche gestützt auf Art. 21 Abs. 1 Bst. c und d UVG nach einem Fallabschluss erbracht werden, gelten als Dauerleistungen. Die Leistungen für die Hilfe und Pflege zu Hause können deshalb nach einem Fallabschluss gemäss Art. 17 Abs. 2 ATSG nur dann erhöht, herabgesetzt
oder aufgehoben werden, wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat (BGE 144 V 418 E. 3). Wenn sich der Bedarf auf Hilfe und Pflege erheblich ändert, sind die Leistungen anzupassen. In der Regel wird dafür der Aufwand neu abgeklärt werden müssen (vgl. Ziff. 6.1 oben).


Vorbehalten bleiben das Zurückkommen auf die zugesprochenen Leistungen im Rahmen einer prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder einer Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Zudem wird auf Ziff. 4 oben verwiesen.

 

7.2.2. Änderung der Stundenansätze


Ab dem Monat nach der Publikation der neuen LSE werden die laufenden Beiträge für die Pflege und Hilfe durch nicht zugelassene Personen an die neuen Zahlen angepasst. Bis zur Publikation der neuen LSE werden die Ansätze nicht an die Entwicklung des Nominallohnindex angepasst.
Eine solche Anpassung entspricht nicht einer Revision (BGE 146 V 364 E. 5.3).

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Koordinationsquote Hilfe und Pflege zu Hause mit Hilflosenentschädigung von 15 %

Urteil 8C_94/2021 (BGE 148 V 28) vom 27.10.2021 E. 5 (Volltext)

 

Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Verhältnis des Beitrags des Versicherers an nichtmedizinische Hilfe zu Hause zur Hilflosenentschädigung gemäss Art. 26 UVG.

 

Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich (E. 6.4.2).

 

Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt (E. 6.5.2).

 

Weiteres Urteil 8C_81/2021 vom 27.10.2021

Art. 18 Abs. 1 UVV in Ergänzung Hilflosenentschädigung / Abs. 2 UVV keine Vollkostendeckung

Urteil 8C_580/2020 vom 26.03.2021 E. 4.2.2 (Volltext): Tetraplegie

 

Sachverhalt:

Leistungen gemäss Art. 18 UVV (gültig ab 01.01.20217):

Es trifft zwar zu, dass seit 1. Januar 2017 gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV neu auch eine Leistungspflicht der Unfallversicherung für die Kosten der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause besteht, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgegolten ist (vgl. Urteile 8C_569/2019 vom 28. August 2020 E. 5.2, zur Publikation vorgesehen; 9C_200/2018 vom 17. Dezember 2018 E. 3.3.2).

 

Soweit der Beschwerdeführer jedoch davon ausgeht, dass damit nicht nur im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV, sondern auch nach Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV eine Vollkostendeckung der Unfallversicherung verbunden sei, ist darauf hinzuweisen, dass das Bundesgericht mit Urteil 8C_678/2019 vom 14. September 2020 (zur Publikation vorgesehen) entschieden hat, dass lediglich Leistungen gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV ohne Kostenbeitrag der versicherten Person zu entschädigen sind. Für die medizinische Pflege und Hilfe zu Hause nach Art. 18 Abs. 2 UVV hat der Unfallversicherer demgegenüber lediglich einen Beitrag zu leisten.

Differenzierte monatliche Entschädigungen inkl. Festsetzung der Stundenlöhne

Urteil 8C_591/2020 vom 03.02.2021 (Volltext): Tetraplegie

 

Sachverhalt:

Leistungen gemäss Art. 18 UVV (gültig ab 01.01.20217) gestützt auf die Pflegeabklärung der SAHB:

Im vorliegenden Fall erbrachte die Ehefrau des Versicherten die Leistungen gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV und Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV. Obwohl es sich bei ihr um eine Pflegefachfrau FH handelt, wurde sie nicht als zugelassene Person im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV in Verbindung mit Art. 49 KVV betrachtet (E. 4.5).

 

Im bereits zitierten Urteil 8C_678/2019 vom 14.09.2020 hat das Bundesgericht eine Entschädigung von

als zulässig erachtet, zumal sie den Empfehlungen der Ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 7/90 (Revision per 23. Juni 2017) entspreche (E. 5.3).

Vergütungen der zugelassenen und nicht zugelassenen Personen / Abgrenzungen der Pflege

BGE 147 V 35 vom 14.09.2020 (Volltext)

 

Art. 10 Abs. 3 Satz 2 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause.

 

Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts (E. 4).

 

Definition des Begriffs der Hilfe und Pflege zu Hause (E. 5).

 

Nur die von einer zugelassenen Person im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV durchgeführte medizinische Pflege zu Hause wird vom Versicherer ohne Kostenbeteiligung des Versicherten übernommen (E. 7).

 

Der erforderliche zeitliche Bedarf zur Verrichtung der medizinischen Pflegehandlung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV ist vom Versicherer vollumfänglich zu übernehmen; dabei sind sowohl deren technische Ausführung als auch die dazu in einem Konnex stehenden Begleithandlungen zu berücksichtigen. Wenn die medizinische Pflegehandlung durch eine nicht zugelassene Person ausgeführt werden kann (Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV), berechnet sich der Beitrag des Versicherers anhand der Zeit, die für die Verrichtung der medizinischen Pflegehandlung sowie der dafür nötigen Begleithandlungen erforderlich ist (E. 8.4).

 

Abgrenzung zwischen einzelnen medizinischen und nichtmedizinischen Pflegehandlungen im Sinne von Art. 18 Abs. 2 UVV einerseits und nichtmedizinischen Pflegehandlungen, die durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgedeckt werden, andererseits (E. 9).

Koordination Hilflosenentschädigung / Gesamte Kosten gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV

BGE 147 V 16 vom 28.08.2020 (Volltext)

 

Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung; Hilfe und Pflege zu Hause.

 

Definition des Begriffs der Hauspflege (E. 8.2.1 und 8.2.2).

 

Ob die Grundpflege (als Teil der Hauspflege) bereits durch die Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades abgedeckt ist oder ob dafür noch eine Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 1 UVV in Frage kommt, bedarf der einzelfallweisen Prüfung bezogen auf die konkret in Frage stehende pflegerische Handlung (E. 8.2.4).

 

Art. 10 Abs. 3 UVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 UVV in der bis am 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung.

 

Die Unfallversicherung hat im Rahmen des Art. 18 Abs. 1 UVV die gesamten Kosten des fallweise erhobenen Bedarfs abzugelten (E. 9.3).

Übergangsbestimmungen für Unfälle vor dem 01.01.2017

BGE 146 V 364 vom 28.08.2020 (Volltext) 

 

Art. 10 Abs. 3 UVG (in der ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015; Art. 18 UVV (in der ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung).

 

Der per 1. Januar 2017 revidierte Art. 18 Abs. 2 UVV findet (ex nunc et pro futuro) auch auf Unfälle Anwendung, die sich vor der Rechtsänderung ereignet haben. Gestützt auf einen rechtskräftigen Entscheid zugesprochene Leistungen sind im Lichte dieser neuen Verordnungsbestimmung zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen (E. 9.5).

Grosser Ermessensspielraum bei der Art des Pflegegutachtens

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 7.4.1 (Volltext) 

 

Der Beizug eines standardisierten Instruments mag zur zusätzlichen Objektivierung der Abklärung beitragen, namentlich die Vergleichbarkeit der Ergebnisse, auch im Hinblick auf einen allfälligen künftigen Revisionsbedarf, erleichtern und unter diesem Gesichtspunkt sinnvoll oder wünschbar sein. Entgegen dem Versicherten wird das Fehlen der normativen Vorgabe eines solchen Instruments im Rahmen des Unfallversicherungsrechts jedoch nicht durch die allgemeine Abklärungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 1 und 2 ATSG kompensiert. In dieser Hinsicht verfügt der abklärungspflichtige Versicherungsträger auch in Bezug auf die zu verwendenden Methoden über "einen grossen Ermessensspielraum". 

Hauspflege im Rahmen der gesetzlichen oder verordnungsrechtlichen Bestimmungen

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 8.2.1 (Volltext) 

 

Die einzelnen Sozialversicherer haben, sofern in ihren Bereichen überhaupt eine entsprechende gesetzliche Grundlage besteht, unter dem Titel der Hauspflege nicht für die Gesamtheit dieser Massnahmen aufzukommen, sondern nur so weit, als für die verschiedenen Formen der Hauspflege eine Leistungspflicht gesetzlich oder verordnungsrechtlich normiert ist. Dies entspricht gefestigter Rechtsprechung, in dieser expliziten Form - soweit ersichtlich - seit BGE 116 V 41 E. 5b S. 47 f., und hat seinen Niederschlag  auch in jüngeren Urteilen gefunden (vgl. Urteil 9C_200/2018 vom 17. Dezember 2018 E. 3.2.2).  

Drei Formen der Hauspflege

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 8.2.2 (Volltext) 

 

Vor dem Hintergrund der verschiedenen Sozialversicherungszweige mit je verschiedenen Rechtsgrundlagen erscheint der Begriff der Hauspflege als vielschichtig (vgl. ebenfalls bereits BGE 116 V 41 E. 5a S. 47). Er umfasst zunächst

  • die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause erbrachten - Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt oder einer Ärztin vollzogen oder angeordnet werden.
  • Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG zu (Pflegeleistungen und Kostenvergütungen an einen UVG-Rentenbezüger, wenn dieser erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand u.a. vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann), die lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen.
  • Eine dritte Form von Hauspflege bildet die nichtmedizinische Pflege, sei es an der betroffenen Person selber in Form von Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haushalts oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten

(BGE 116 V 41 E. 5a S. 47; Urteil 9C_200/2018 vom 17. Dezember 2018 E. 3.2.1; vgl. ferner dazu und zum Folgenden: Urteile 8C_896/2009 vom 23. Juli 2010 E. 2.2; U 213/02 vom 18. August 2003 E. 2.2 sowie U 188/02 vom 14. März 2003 E. 2.2).  

Abgrenzung von medizinisch indizierter Pflege zu Hause

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 8.2.3 (Volltext) 

 

Im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV genügt es, dass die fraglichen medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, nach der Aktenlage medizinisch indiziert sind (BGE 116 V 41 E. 5c S. 48). Es sind somit

  • Leistungen der Pflege zu Hause

abzugrenzen von der

  • nichtmedizinischen Pflege im Sinne von Hilfeleistungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen, Führung des Haushalts, Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten usw.,

die von der Unfallversicherung nicht übernommen werden müssen, was das Bundesgericht in jüngerer Zeit bekräftigt hat (Urteil 9C_200/2018 vom 17. Dezember 2018 E. 3.3.1; vgl. bereits BGE 116 V 41 E. 5a a. E.S. 47).

Hauspflege, die nicht durch die Hilfslosenentschädigung schweren Grades abgedeckt ist

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 8.2.4 (Volltext) 


Rechtsprechungsgemäss erfasst der Begriff der dauernden Pflege, die zusätzlich zur Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen Lebensverrichtungen verlangt wird (Art. 38 Abs. 2 UVV), eine Art medizinische oder pflegerische Hilfeleistung, deren es infolge des physischen oder psychischen Zustandes bedarf. Darunter fällt etwa die Notwendigkeit, täglich Medikamente zu verabreichen oder eine Bandage anzulegen. Ist die (direkte oder indirekte) Dritthilfe bei Vornahme der einzelnen Lebensverrichtungen bereits derart umfassend, dass der weiteren Voraussetzung der dauernden Pflege oder der dauernden persönlichen Überwachung nur noch untergeordnete Bedeutung zukommt, genügt im Rahmen der genannten Vorschrift zur Annahme schwerer Hilflosigkeit bereits die minimale Erfüllung eines dieser zusätzlichen Erfordernisse (BGE 116 V 41 E. 6b S. 48).

 

Wenn demnach bei manifester Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen alltäglichen Lebensverrichtungen für die Annahme schwerer Hilflosigkeit die weiteren Erfordernisse der dauernden Pflege (oder Überwachung) nur noch minimal erfüllt sein müssen,

Im Einzelnen erkannte sodann die Rechtsprechung, dass

  • das Katheterisieren,
  • ebenso das Klopfen und Pressen der Blase durch Drittpersonen, medizinische Vorkehren sind,
  • desgleichen das Anlegen eines Kondoms mit Urinal
  • und das digitale Stuhlausräumen.

Denn die richtige Wahl dieser Massnahmen, ihre Abstimmung mit den anderen Vorkehren und ihre fachlich einwandfreie Durchführung sind entscheidend für den Erhalt des prekären Gesundheitszustandes. Unterbleibt dies in der ärztlich empfohlenen Weise, erhöht dies zwangsläufig das Risiko von Harnwegsinfekten und anderen gesundheitlichen Störungen beträchtlich (BGE 116 V 41 E. 4b S. 46; vgl. auch Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 7.1).  

 

Daraus folgt, dass die Grundpflege in der Tat nicht in jedem Fall bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt wird. Ob dem so ist oder ob dafür noch eine Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 1 UVV in Frage kommt, lässt sich nicht in allgemeiner Weise generell beantworten, sondern bedarf der einzelfallweisen Prüfung bezogen auf die konkret in Frage stehende pflegerische Handlung (Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 7.2).  

Abgrenzung Hilflosenentschädigung, Hauspflege, Heilbehandlung, Grundpflege

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 8.3 ff. (Volltext): Auszüge der Erwägungen 

 

Die damit verbundene Begrenzung der Hauspflege nach Art. 18 UVV auf medizinisch gebotene Pflegevorkehren, unter Ausscheidung der allgemeinen bzw. nicht medizinischen Grundpflege wird  auch im Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 keineswegs in Frage gestellt. Dort geht es ausschliesslich um die Abgrenzung zur Hilflosenentschädigung und die Ergründung der Frage, ob und inwieweit neben der Entschädigung für schwere Hilflosigkeit noch ein Anspruch auf Hauspflege besteht. Dabei ist im Rahmen der gebotenen fallbezogenen Betrachtung hinsichtlich der einzelnen pflegerischen Handlung danach zu fragen, ob ein Konnex zur medizinischen Behandlungspflege besteht bzw. die Zuordnung zu dieser näher liegt als diejenige zu einer alltäglichen Lebensverrichtung (vgl. insb. E. 7.3 u. 7.4 des Urteils 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 und die dort beurteilten Vorkehren).  

 

Ebenso wenig besteht ein Widerspruch zwischen diesem Urteil und dem Urteil 9C_200/2018 des Bundesgerichts vom 17. Dezember 2018, wo eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für die strittige Grundpflege nichtmedizinischer Art ausgeschlossen wurde. Dies geschah just in expliziter Abgrenzung von derjenigen für medizinische Hauspflege - im Sinne der Behandlungspflege - gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV sowie den Pflegeleistungen und Kostenvergütungen gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG (vgl. E. 4.1).

 

Allerdings lässt die Vorinstanz nicht den geringsten Zweifel daran aufkommen, dass sie die unter Verweis auf Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV aufgeführten und daselbst ausdrücklich der Grundpflege zugeordneten Pflegeleistungen

  • (Dekubitusprophylaxe,
  • Urinalkondom an- und ausziehen,
  • Mobilisation,
  • Lagern vor dem Schlafen und in der Nacht)

ebenfalls als medizinische Pflegemassnahmen taxiert, die von der Leistungspflicht nach Art. 18 UVV erfasst werden.  

 

Im Übrigen hat das kantonale Gericht - wie soeben gezeigt - keineswegs verkannt, dass im Rahmen von Art. 18 UVV auch Massnahmen der Grundpflege zu berücksichtigen sind, die sich heute im Leistungskatalog gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV aufgeführt finden.

Angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch zugelassene Person

Urteil 8C_569/2019 vom 28.08.2020 E. 9.3.1 und 9.4 (Volltext): Vollständige Abgeltung gemäss Tarifen

 

Was die Vergütung nach Art. 18 Abs. 1 UVV angeht, trifft es zu, dass bezüglich Heilbehandlung das Naturalleistungsprinzip gilt. Das bedeutet zunächst, dass der Unfallversicherer - wenn er die Leistung nicht selbst erbringt - Schuldner gegenüber dem Leistungserbringer ist. In der Konsequenz ginge mit der damit verbundenen Wahlmöglichkeit eine Verpflichtung zur vollständigen Abgeltung einher.  

 

Dabei hat sich der UVG-Versicherer grundsätzlich an den einschlägigen Tarifen und allfälligen kantonalrechtlichen Vorgaben zu orientieren. 

Keine Beherbergungskosten in einem Alters- oder Pflegeheim

Urteil 8C_275/2016 vom 21.10.2016 (Volltext)

 

Keine Vergütung von Beherbergungskosten einer vollständig invaliden versicherten Person im Rahmen einer Platzierung in einem Alters- und Pflegeheim.

Leistungskoordination UVG / KVG

Schlussfolgerungen

 

Sind Leistungen gemäss Art. 18 UVV und Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG in Ergänzung zu einer schweren Hilflosenentschädigung gemäss Art. 38 UVV gedeckt, vergütet der UVG-Versicherer diese Kosten. Beispiele (nicht abschliessend):

Sind die Deckungsvoraussetzungen gemäss UVG nicht erfüllt, hat der Krankenversicherer im Umfang von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch infolge eines obligatorisch versicherten Unfallereignisses für die Grundpflege aufzukommen.

Urteil U 213/02 vom 18.08.2003 (Volltext): Abgrenzung UVG / KVG

 

Der Unfallversicherer stellte sich auf den Standpunkt, dass nicht der gesamte Pflege- und Betreuungsaufwand bzw. die von der örtlichen Spitexorganisation erbrachten Leistungen entschädigungspflichtig seien. Gestützt auf einen Abklärungsbericht wurde der Leistungsumfang auf monatlich 50 Stunden veranschlagt. Unter Berücksichtigung eines Stundenansatzes von CHF 60.00 ergab sich eine monatliche Pflegekostenentschädigung von CHF 3'000.00.

 

Der Versicherte focht diese Verfügung an.

 

Das Gericht wies darauf hin, dass eine Pflegekostenersatzpflicht bei Rentenbezügern nur dann besteht, wenn die Voraussetzungen von Art. 21 UVG erfüllt sind, und zudem der Hauspflegebegriff gemäss Art. 18 UVV - praxisgemäss (BGE 116 V 41) - nur medizinische Pflegemassnahmen unter Ausschluss der Grundpflege und weiterer Betreuung umfasst.

 

Das Gericht bejahte das Vorliegen einer Pflegekostenersatzpflicht (Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG), erachtete die Pflegebedarfschätzung des Unfallversicherers als ermessenskonform und wies die Beschwerde ab.

Grundsatzurteil

BGE 116 V 41 vom 09.01.1990 (Volltext)

  • Zeitliche und tatbeständliche Grenzen der Leistungspflicht (Erw. 3a - c) 
  •  Begriffe der Hauspflege (Erw. 5a-c und 7c) und der ärztlichen Anordnung (Erw. 5c) 
  • Gegenseitige Abgrenzung dieser Bestimmungen (Erw. 3b) 
  • Konkurrenz einer Entschädigung wegen schwerer Hilflosigkeit und einer Vergütung aufgrund von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG (Erw. 6) 
  • Zur untergeordneten Bedeutung der dauernden Pflege und Überwachung im Rahmen von Art. 38 Abs. 2 UVV (Erw. 6b und c) 
  • Rechtsnatur der Leistung gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV (Erw. 7c)