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Zeitpunkt Leistungseinstellung UVG (Koordinationszeitspunkt KVG / Krankentaggeld / BVG)

 

www.fallabschluss.ch 

Inhalt

 

In Kürze

 

Gesetzliche Grundlage für den Fallabschluss

  • Einstellung Taggeld und Heilungskosten / Beginn Rentenanspruch gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG

Regeln zur Bestimmung dieses Zeitpunktes 'keine namhafte Besserung'

  • Wichtige Grunsätz zu 'keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes'
  • Prognostische Fragestellung
  • Ärztliche Behandlung wird nicht bestritten
  • Beurteilung der namhaften Besserung bei voller Arbeitsfähigkeit
  • Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung

Arbeitsschritte, wenn der Zeitpunkt des Fallabschlusses vorliegt

  • Taggeld und Heilbehandlung einstellen / Invalidenrente und Integritätsentschädigung prüfen
  • Besitzstandsgarantie für Hilfsmittel über den Fallabschluss hinaus
  • Keine Übergangsfrist bei der Einstellung des Taggeldes
  • Zeitpunkt der Adäquanzprüfung
  • KVG prüft weitere Leistungspflicht
  • Krankentaggeld- bzw. BVG-Versicherer prüft weitere Leistungspflicht
  • Keine Anwendung des strukturierten Beweisverfahrens
  • Fallabschluss und Rentenfrage gelten als einheitlicher Streitgegenstand

Beispiele, in welchen keine namhafte Besserung mehr vorliegt

  • Badekur bzw. Massnahme mit geringfügigem therapeutischen Fortschritt 
  • Auf Akupunktur angewiesen
  • Schlussendlich nur Verdacht auf Hirnverletzung
  • Empfehlung zur Weiterführung der Behandlung
  • Auffahrkollision
  • Möglichkeit eines positiven Resultats
  • Weiterführung der Therapie sei wichtig
  • Leichter Unfall eines Fahrgastes im Bus
  • Prognose fraglich bei schwankender Arbeitsunfähigkeit
  • Funktionsverbesserung bzw. Schmerzlinderung nach Handverletzung
  • Prognose erneute Operation: Leichte Besserung / geringe Steigerung der Arbeitsfähigkeit
  • Operation bei bereits voller Arbeitsfähigkeit
  • Stärkung Selbstmanagementfähigkeiten
  • Sehbeschwerden und Nackenschmerzen
  • Stabilisierung des Erreichten

Beispiele, in welchen noch eine namhafte Besserung zu erwarten ist

  • Weitere Arthroskopie der Schulter zur Abklärung eines Low-grade-Infekts
  • Operation eines Schnellfingers bei voller Arbeitsfähigkeit
  • Keine Arbeitsunfähigkeit eines Anwalts nach Fussverletzung

Leistungseinstellung infolge ursprünglich falscher Deckungsbeurteilung

  • Bei richtiger Betrachtung lag kein Unfallereignis vor
  • Bei richtiger Betrachtung lag keine Berufskrankheit vor
  • Bei richtiger Betrachtung lag keine natürliche Kausalität vor
  • Voraussetzungen für eine rückwirkende Leistungseinstellung inkl. Rückforderung

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