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Listendiagnose ab 01.01.2017 / unfallähnliche Körperschädigung bis 31.12.2016

Ausbildungsfolien

Listendiagnose

Art. 6 Abs. 2 UVG

 

Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:

 

a. Knochenbrüche;

b. Verrenkungen von Gelenken;

c. Meniskusrisse;

d. Muskelrisse;

e. Muskelzerrungen;

f. Sehnenrisse;

g. Bandläsionen;

h. Trommelfellverletzungen.

Zusatzbotschaft vom Mai 2014, Seite 20 (Volltext)

 

Art. 6 Abs. 2 UVG: In der Praxis ergeben sich erhebliche Schwierigkeiten beim Nachweis von unfallähnlichen Körperschädigungen (vgl. Ziff. 2.2). Deshalb soll das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig sein. Die Tatsache, dass eine in der Auflistung von Artikel 6 Absatz 2 genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aus der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist.

Vorwiegende Verursachung: Vorzustand > 50 % = Keine Deckung

Gemäss Rechtsprechung zur Berufskrankheit (Art. 9 Abs. 1 UVG) liegt eine vorwiegende Verursachung vor, wenn diese mehr wiegt als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. Diese Definition der vorwiegenden Verursachung ist auch für die Prüfung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG der vorwiegenden Abnützung analog anwendbar.

Keine Anknüpfung an Ereignis: Bestandteil bei Beurteilung des Vorzustandes als Beweisfaktor

Ein Ereignis ist gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG nicht Voraussetzung für die Deckung einer Listendiagnose.

 

Die Anknüpfung der Verletzung an eine körperliche Belastung bzw. an ein Ereignis kann jedoch als ein Beweisfaktor im Rahmen der Deckungsprüfung zur Beurteilung der vorwiegenden Verursachung durch Abnützung oder Erkrankung (Kausalitätsanteil Vorzustand grösser 50 %) dienen.

Natürlicher Kausalzusammenhang / Vorzustand / Rückfall

Weil ein Ereignis nicht Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, verliert die natürliche Kausalität ihre Bedeutung. Eine Terminierung der aktuellen Leistungspflicht (Status quo sine / ante) ist nicht möglich.

 

Vorzustände, wie z. B. 

  • Abnützungen,
  • Erkrankungen,
  • nicht gedeckte Unfälle aus der Schulzeit,
  • frühere Unfälle, welche durch einen anderen (UVG-)Versicherer gedeckt waren,
  • Leistungsfälle mit abgelehnter (Rückfall-)Kausalität

werden einzig bei der aktuellen Deckungsprüfung der vorwiegenden Verursachung durch Abnützung oder Erkrankung (Kausalitätsanteil Vorstand grösser 50 %) berücksichtigt. Bei diesen Konstellationen ist eine Vorlage an den beratenden Arzt notwendig.

 

Können die Beschwerden infolge vorliegendem Rückfall einem früheren Unfall zugeordnet werden, ist dieser UVG-Versicherer leistungspflichtig.

Massgebender Zeitpunkt für Deckungsfragen: Erstmaliges Auftreten der Beschwerden

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 02/86, Ziff. lll (Volltext)

 

Massgebende zeitliche Anknüpfungstatsache für die Beurteilung

ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der für die in Frage stehende Listenverletzung typischen Beschwerden.

Entscheidungsdiagramm zur Deckungsprüfung

Ziel dieses Entscheidungsdiagramms ist es, einen grossen Teil der klaren Leistungsfälle (ohne Vorzustände) bei eher jüngeren versicherten Personen einheitlich und effizient abzuwickeln.

 

Konstallationen mit Vorzuständen werden im Entscheidungsdiagramm nicht genügend erfasst und müssen als Einzelfall detaillierter geprüft werden:

Pdf-Datei des Diagramms / Link: Expertensystem Listendiagnose

 

Fragen an die versicherte Person zum Sachverhalt in Ergänzung zur Unfallmeldung

Dossier:
Versicherte Person:

  • Bitte beschreiben Sie detailliert die Umstände, die zur Verletzung geführt haben: Welche Tätigkeit/Verrichtung wurde beim Auftreten der Beschwerden gerade ausgeführt? Lagen aussergewöhnliche Umstände oder Störungen im Bewegungsablauf vor?
  • Leiden Sie unter Diabetes, Bluthochdruck, Arthritis, Gicht oder an einer ähnlichen Krankheit? Wenn ja, welche?
  • Nehmen Sie regelmässig Schmerzmittel oder Kortisonpräparate? Wenn ja, welche und zur Behandlung welches Körperteils?
  • Hatten Sie an dem zur Diskussion stehenden Körperteil schon früher krankheitsbedingte Beschwerden? Wenn ja, wann, behandelnder Arzt, Krankenversicherer und Versichertennummer? 
  • War  der zur Diskussion stehenden Körperteil schon früher Bestandteil einer unfallbedingten Behandlung? Wenn ja, Unfalldatum, behandelnder Arzt, damaliger Arbeitgeber, zuständiger Unfallversicherer und ev. Unfallnummer?
  • Ihre Bemerkungen
  • Telefonnummer für Rückfragen

Ort, Datum und Unterschrift

Fragen an den beratenden Arzt zur Deckung

Dossier:

Versicherte Person:

Beilagen: Unfallmeldung, Protokoll versicherte Person, medizinische Akten (dokumentierte Vorstände, aktuelle Berichte inkl. Röntgenbilder, MRT)

 

Ort, Datum und Unterschrift

Diagnosen gemäss Art. 6 Abs 2 UVG

Die Listenverletzung ist vom Arzt zu diagnostizieren.   

 

Lässt sich das klinische Bild mit mehreren Diagnosen umschreiben, so besteht eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur dann, wenn die Listendiagnose den Hauptbefund darstellt (vgl. Urteil des EVG vom 20.08.1997 E. 2.b; BGE 116 V 145 E. 4.d). Zur Listenverletzung hinzutretende Nebenbefunde sind ebenfalls zu übernehmen.

 

Handelt es sich hingegen um zwei oder mehrere voneinander trennbare Beschwerdebilder, greifen Art. 36 UVG und Art. 64 Abs. 3 und 4 ATSG nicht ein. 

Knochenbrüche (Art. 6 Abs. 2 lit a UVG)

 

Die Osteochondrosis dissecans (Erweichung und Herauslösung eines Knochen- und Knorpelstückes aus einer Gelenkfläche) ist keine Fraktur, die unter Art. 6 Abs. 2 UVG fällt. Wenn kein Unfallereignis nachgewiesen ist, gilt sie als Krankheit.

Verrenkungen von Gelenken (Art. 6 Abs. 2 lit. b UVG)

 

Gemäss Urteil 8C_1000/2008 vom 27.2.2009 erfasst die Diagnose 'Verrenkung von Gelenken' nur eigentliche Gelenksverrenkungen (Luxationen), nicht aber unvollständige Verrenkungen (Subluxationen) oder Torsionen (Verdrehungen) und Distorsionen (Vertauchungen).

 

Urteil 8C_552/2008 vom 29.1.2009 E. 6.1: Eine Subluxation bedeutet keine vollständige, vollendete oder vollzogene Luxation; deshalb kann die strittige Subluxation des Sternoklavikulargelenkes nicht als Listendiagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG anerkannt werden.

 

Nicht als Verrenkungen gelten Torsionen (= Verdrehungen), Distorsionen (= Verstauchungen), die durch gewaltsame übermässige Bewegung zu einer Zerrung der Gelenkkapselbänder führen.

 

Kausalität > Natürliche Kausalität > Gelegenheits- oder Zufallsursache > Schulterinstabilität nach Luxationen

Meniskusrisse (Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG)

 

Urteil 8C_865/2013 vom 13.03.2014 E. 4.2: Bei einem Knorpelschaden und beim während der Operation gefundenen 'Ausfransung am lateralen Meniskus-Vorderhorn' handelt es sich nicht um einen eigentlichen Meniskusriss.

 

Urteil 8C_141/2013 vom 08.05.2013. E. 5: ... eine analogieweise Ausdehnung des Begriffs des Meniskus auf andere Körperstellen von vergleichbarer Natur und mit gleicher Funktion fällt aus den Gründen, die das Bundesgericht im Fall eines Risses der Hüftgelenkpfannenlippe eingehend erörtert hat, ausser Betracht (8C_118/2011 E. 4.3.3).

Muskelrisse (Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG)

 

Muskelfaserrisse (Risse einzelner Muskelbündel) gelten auch als gedeckte Listendiagnose gemäss lit. d.

 

Muskelzerrung (Art. 6 Abs. 2 lit. e UVG)

 

Wenn eine Muskelzerrung im Bereich des Rückens als Nebenbefund einer Lumbago, einer Diskopathie oder einer lumbagoähnlichenVerletzung diagnostiziert wird, ist sie nicht unter lit. e zu subsumieren (BGE 116 V 145 ff.).

 

Lumbago ist keine Listendiagnose (116 V 153 E. 5c und d).

Sehnenrisse (Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG)

 

Sehnen sind die Endstücke der Muskeln, die sie im Knochen verankern.

 

Diagnosen gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sind Sehnenrisse und Sehnenteilrisse, sofern diese eindeutig festgestellt wurden. Keine Diagnosen gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sind Sehnenläsionen (Zerrungen und Dehnungen).

 

Die Leistungspflicht beschränkt sich gemäss Urteil 8C_245/2015 vom 19.8.2015 E. 2 streng auf Sehnenrisse. Ausgeschlossen ist insbesondere der Einbezug der übrigen Sehnenpathologie, einschliesslich der Krankheiten des Begleitgewebes. Ein partieller Sehnenriss reicht für die Übernahme von Leistungen nur dann aus, wenn er zweifelsfrei nachgewiesen ist.

 

SLAP-Läsionen kann nicht als Sehnenrisse im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG qualifiziert werden. Es handelte sich im vorliegenden Fall vielmehr um eine Verletzung am Labrum glenoidale (Urteil 8C_835/2013 vom 28.01.2014 E. 4.2 und 4.3).

  

EIne Rotatorenmanschettenruptur gilt als gedeckter Sehnenriss (Urteil 8C_381/2014 vom 11.06.2015).

Bandläsionen (Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG)

 

Risse, Zerrungen und blosse Dehnungen von Bändern gelten als gedeckte Bandläsionen (BGE 114 V 298 E. 3d).

 

Diskushernie und Lumbago (Hexenschuss)  sind keine Listendiagnosen, so auch keine Bandläsionen (BGE 116 V 145 E. 5d).

Trommelfellverletzung (Art. 6 Abs. 2 lit. h UVG)

 

Ein Tinnitus stellt keine Trommelfellverletzung dar (Urteil U 26/00 vom 21.08.2001).

Nicht unfallbedingte Schäden an Sachen

Art. 9 UVV

 

Keine Körperschädigung im Sinne von Artikel 6 Absatz 2 des Gesetzes stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, die infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen.

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 02/86, Ziff. 3 (Volltext): Beispiele zu Art. 9 UVV

  • Spontanluxationen von Silastic-Prothesen am Handgelenk;
  • Luxationen von Hüftgelenk-Totalprothesen (oft bereits in der ersten Nacht nach der Operation!);
  • Spontanrupturen an Kunststoffbändern, vor allem am Kreuzbandersatz im Kniegelenk.
  • In naher Zukunft wird ferner mit der Implantation künstlicher Menisken (vom Tier oder aus Kunststoff) mit entsprechenden Komplikationen zu rechnen sein.

Anders verhält es sich, wenn ein Unfall zum Schaden führt. Unter solchen Umständen hat der für den Schaden leistungspflichtige Versicherer im Rahmen von Art. 12 UVG in Verbindung mit Art. 36 UVG die Kosten zu übernehmen.

Übergangsbestimmungen

Ziffer II

 

1 Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.

Gegenüberstellung der alten und neuen Gesetzgebung

KriteriumUKS bis 31.12.2016KS ab 01.01.2017
  
ListenverletzungVoraussetzungVoraussetzung
  
Kausalzusammenhang zwischen Ereignis und Listenverletzung   Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; Leistungspflicht bis Erreichen Status quo sine/ante.Keine Prüfung
  
Ungewöhnliche, äussere EinwirkungKeine VoraussetzungKeine Voraussetzung
  
Sinnfälliges EreignisVoraussetzungKeine Voraussetzung
Listenverletzung ist nicht auf Abnützung/Erkrankung zurückzuführen.Entfällt

Gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht

    Entlastungsbeweis Versicherer
      
Listenverletzung ist vorwiegend auf Abnützung/Erkrankung zurückzuführen. 
Beweislosigkeit heisst Leistungspflicht des Versicherers.