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Koordination UVG / Krankheit > Trennbare Gesundheitsschäden

Grundsatz inkl. Diagramm und Berechnungsbeispiel

Praxis bei trennbaren Gesundheitsschäden

UVG Ad-Hoc-Empfehlung 13/85 (Volltext)

 

Taggeld:

  • Trennbare Gesundheitsschäden: Gemäss Art. 16 UVG ist eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit Voraussetzung für ein Taggeld. Solange und soweit vor dem Unfall bereits krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit besteht, kann der Unfall kein Taggeld auslösen.

Heilungskosten:

  • Bei trennbaren Gesundheitsschäden hat sich die Aufteilung der Kosten nach dem bei getrennter Behandlung der Schäden von den jeweiligen Sozialversicherungen zu übernehmenden Anteil zu richten, deren Bezifferung im Einzelfall gestützt auf diesbezügliche ärztliche Angaben erfolgen muss.
  • Verunfallt eine erkrankte Person oder erkrankt eine verunfallte Person in einem Spital gilt für die Dauer der stationären Behandlung Art. 128 UVV.

Berechnungsbeispiel

Versicherungsdeckung der versicherten Person:

  • Krankentaggeldversicherung: 2 Jahre 80 % des AHV-Lohnes
  • Obligatorische Unfallversicherung
  • AHV-Lohn: Fr. 10'000.00 pro Monat

Sachverhalt:

  • Herzinfarkt am 01.01.2021
  • Per 01.07.2022 ist der Versicherte infolge des Herzinfarktes weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig (Taggeld: Fr. 4'000.00).
  • Per 01.07.2022 erleidet der Versicherte einen schweren Autounfall mit einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit von 100 %.
  • Beide Versicherer bezahlen ab Juli 2022 ein Taggeld von 50 % (je Fr. 4'000.00).

Sachverhalt ab 01.01.2023:

  • Es besteht weiterhin eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 %.
  • Gleichzeitig ist der Versicherte weiterhin unfallbedingt 100 % arbeitsunfähig.

Leistungen per 01.01.2023 gemäss Art. 16 UVG und der Rechtsprechung:

  • Per 31.12.2022 ist die Bezugsdauer der Krankentaggeldversicherung abgelaufen.
  • Weil der Versicherte immer noch 50 % krankheitsbedingt arbeitsunfähig ist, bezahlt der UVG-Versicherer weiterhin nur ein Tageld im Rahmen unfallbedingt möglichen Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Fr. 4'000.00).
  • Obwohl eine theoretische, unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 100 % vorliegt, wird der Wegfall des Krankentaggeldes von 50 % vom UVG-Versicherer nicht ausgeglichen.
  • Die Versicherungsleistungen pro Monat betragen somit bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % lediglich Fr. 4'000.00 (UVG).

Gesetzliche Bestimmung

Leistungen bei Unfall und Krankheit

Art. 128 UVV

 

1 Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht.

 

2 Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einem Spital, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit.

Erforderlich ist eine hypothetische Beurteilung, wie lange der Versicherte wegen des Unfalles bzw. der Krankheit alleine hospitalisiert gewesen wäre.

 

ATSG > Leistungskoordination > Heilbehandlung

Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge

Dieselbe Körperseite genügt nicht für die Anwendung Art. 36 UVG

Urteil 8C_14/2021 vom 03.05.2021 E. 12.2 (Volltext)

 

Die unfallkausale Verletzung des rechten Handgelenks und die nicht unfallkausale Schulterverletzung rechts betreffen zwar dieselbe Körperseite, aber verschiedene Körperteile, weshalb sich die Krankheitsbilder nicht überschneiden. Somit ist die Anwendung von Art. 36 Abs. 1 UVG zu verneinen und bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der versicherten Person einzig die Folgen der unfallbedingten Handgelenksverletzung rechts zu berücksichtigt. 

Vorbestehende krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit

Urteil 8C_43/2021 vom 27.04.2021 E. 4.1 (Volltext): Keine UVG-Taggelder

 

Gestützt auf die Berichte des behandelnden Arztes PD Dr. med. B. sowie dessen telefonische Auskunft vom 9. Dezember 2019 ist sodann erstellt, dass die Versicherte wegen des Schulterleidens seit dem 26. Februar 2019 und somit bereits zum Zeitpunkt des Zeckenbisses dauernd vollumfänglich arbeitsunfähig gewesen ist. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den als Folge des Zeckenbisses aktenkundigen psychischen Beschwerden und dem Schulterleiden ist schliesslich nicht erstellt, weshalb kein Anwendungsfall von Art. 36 UVG vorliegt und die Suva zu Recht einen Taggeldanspruch hinsichtlich des Zeckenbisses verneint hat.  

Bei trennbaren Körperschäden keine Anwendung von Art. 36 UVG

Urteil 8C_633/2020 vom 25.03.2021 E. 5.2 (Volltext): OSG-Beschwerden / MS

 

Abschliessend bleibt darauf hinzuweisen, dass vorliegend die Krankheit und der Unfall verschiedene Körperteile betreffen, was für eine Trennung der jeweiligen Folgen spricht (vgl. RKUV 2006 Nr. U 570 S. 74 E. 2.2, U 357/04). 

 

Nach dem Gesagten ist erstellt, dass im massgebenden Zeitpunkt (31. Juli 2019) als unfallbedingte Folgen lediglich die OSG-Beschwerden vorlagen und keine massgeblichen wechselseitigen Beeinflussungen oder Verstärkungen zwischen unfall- und krankheitsbedingten Leiden (MS) gegeben sind. Folglich können die unfallbedingten von den unfallfremden Beeinträchtigungen getrennt werden, so dass kein Anwendungsfall von Art. 36 UVG vorliegt und die Auswirkungen des Unfalls auf die Arbeitsfähigkeit alleine gestützt auf das orthopädische Teilgutachten zu erfolgen hat. 

Abgrenzung krankheits- und unfallbedingte Taggelder

Urteil 8C_942/2015 vom 07.07.2016 E. 3.1 (Volltext): Abgelaufene Bezugsdauer Krankentaggeld

 

Beim Versicherten besteht seit dem Unfall vom 21. März 2014 eine vollständige (100%ige) Arbeitsunfähigkeit, wobei er allerdings schon zuvor aufgrund eines im Dezember 2010 erlittenen Herzinfarktes zu 50 % arbeitsunfähig gewesen ist. Unfallbedingt steht deshalb lediglich die darüber hinausgehende 50%ige Verminderung des Leistungsvermögens. Diese gilt als Grundlage für die Berechnung des vom Unfallversicherer geschuldeten Taggeldes.

 

Dass die Swica Gesundheitsorganisation, welche als Krankenversicherer bis anhin für die wegen der Folgen des erlittenen Herzinfarktes krankheitsbedingte 50%ige Arbeitsunfähigkeit Taggelder ausgerichtet hatte, ihre Leistungen zufolge Ablaufs der vertraglich vereinbarten Bezugsdauer per 8. August 2014 eingestellt hatte, ändert nichts an der fehlenden Unfallkausalität der durch die Krankenversicherung gedeckten Leistungseinbusse, weshalb die SUVA für diese - nach wie vor - nicht einzustehen hat.